篇一：医保内控管理制度
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医保内部控制制度目录
第一章、总则1第二章、医保科工作制度4第三章、医保科工作职责5第四章、基本医疗保险管理规定6第五章、基本医疗保险就医管理规定第六章、计算机系统管理员职责第七章、门诊医保结算工作人员职责1第八章、医保病历管理制度11第九章、医保处方管理制度14第十章、医保特殊病门诊就医管理规定15第十一章、医保病人身份核对制度16第十二章、医保管理联席工作制度1第十三章、医疗保险病历、处方审核制度2第十四章、医疗保险结算制度21总结
-第十五章、医疗保险政策宣传及培训制度23第十六章、住院患者医疗保险管理制度24第十七章、财务管理制度26总结
-第一章、总则
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险内部控制管理规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应认真核对就诊患者身份。遇就诊患者与参保身份不符合时，告知患者不能以医保身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享受职工医保、城乡居民医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡和相关证件交。
三、严格执行《XX基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付X围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每X处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定
总结
-的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规X、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规X完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策。医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护。医保新政策出
总结
-台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
总结
-第二章、医保科工作制度
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工及城乡居民医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规X工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
总结
-第三章、医保科工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种X围和用药X围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规X医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
总结
-第四章、基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者XX件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、XX犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保X围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度。
8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
总结
-9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确
10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
总结
-第五章、基本医疗保险就医管理规定
1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品X围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药X围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药X围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保X围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
总结
-第六章、计算机系统管理员职责
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
总结
-第七章、门诊医保结算工作人员职责
1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规X、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交财务。
总结
-第八章、医保病历管理制度
一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅：
1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
总结
-5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：
1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：
（1）病员本人或其代理人。
（2）死亡病员近亲属或其代理人。
（3）保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：
（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效XX明。
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效XX明及代理关系的法定证明材料
（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效XX明及近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效XX明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效XX明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
总结
-3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效XX明后方可给予协助办理。
4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。
总结
-第九章、医保处方管理制度
1、处方必须用钢笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。
2、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。
3、每X处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。
4、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定的常用量。
5、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。
6、处方应每天装订成册并统计X数、金额等，按月装箱保存。一般处方
保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。
总结
-第十章、医保特殊病门诊就医管理规定
1、必须持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方，其医疗费用方可纳入特殊病管理。
2、医保特殊疾病按规定疾病。
3、特殊病人必须到指定科室就诊。
4、特殊病只能使用与疾病相关的医保X围的药物。处方量严格控制在30天以内的药物剂量。
5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。
总结
-第十一章、医保病人身份核对制度
1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替。
2、核对被保险人的资料后将病人的IC卡及XX明文件的复印件附在病历中。
3、被保险人出院后其IC卡及XX明文件的复印件应附在病历中归档。
4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人的IC卡及XX明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。
总结
-第十二章、医保管理联席工作制度
1、病案室、统计室工作制度
（l）做好病历保存工作，不得丢失。
（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。
（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。
（4）提供相应统计数据。
2、门诊部工作制度
（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。
（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。
（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。
（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。
3、结算人员工作制度
（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。
（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。
总结
-（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。
4、药械科工作制度
（l）按照《处方管理办法》进行管理。
（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。
（3）药品单价费用超百元或每X处方超
500元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。
（4）为检查提供相应处方。
5、医务科工作制度
（l）负责医疗保险患者的医疗质量。
（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。
（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。
（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。
（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。
6、计算机室工作制度
（l）负责医疗保险网络的维护工作。
（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。
（3）负责全院网络的建设工作。
总结
-（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。
总结
-第十三章、医疗保险病历、处方审核制度
1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院。
2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。
3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。
4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保管理处罚标准》进行管理。
总结
-第十四章、医疗保险结算制度
（一）门诊的费用结算
1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。
2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。
（二）住院的费用结算
1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关XX明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时上传市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。
2、被保险人出院时，应根据有关规定，通过医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在医保住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。
3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。
总结
-4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。
总结
-第十五章、医疗保险政策宣传及培训制度
1、政策宣传制度
（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
（2）宣传形式包括以下几方面：在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
2、培训制度
（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。
（2）每月一次对医保专管员进行培训。
（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。
总结
-第十六章、住院患者医疗保险管理制度
一、住院医疗保险患者身份确认制度
1、医疗保险身份确认证明：职工医保患者本人的社保IC卡及XX，城乡居民医保医疗卡及XX、户口簿。
2、医保患者住院期间，将医疗卡、、户口簿原件交医保办进行身份识别后做好医保相关登记工作，并交复印件。
二、医疗保险住院押金管理规定
手续齐全时，住院处可以按照医疗保险患者身份办理住院手续。住院患者的身份输入要求按照医疗保险的身份输人。已确认身份的医疗保险患者住院免收押金。
三、医疗保险住院患者缴费及结算管理制度
1、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，并再次明确该病人是否为医疗保险患者。
2、通知患者将社保卡立即送到院医疗保险管理办公室，以确定其医疗保险身份。
3、未经院医疗保险管理办公室最终确认医保身份的医疗保险患者，在用药、检查、治疗中也要严格按照医疗保险有关规定执行，但住院费用要全额缴足，不能出现欠费现象。
总结
-4、出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算。
四、医疗保险自费协议管理规定
医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。使用自费药品或进行自费检查、治疗的项目。
总结
-第十七章、财务管理制度
一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。
二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。
三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，逐月向市医保办申报拨付补助基金。
四、全方位接受职能部门审计和群众监督。
五、负责医保中心交办的各项任务。
六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。
七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。
八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。
医保科
总结
篇二：医保内控管理制度
医保内部控制制度
目录
第一章、总则...........................................................................................1第二章、医保科工作制度.......................................................................4第三章、医保科工作职责.......................................................................5第四章、基本医疗保险管理规定
............................................................6第五章、基本医疗保险就医管理规定
....................................................第六章、计算机系统管理员职责
............................................................第七章、门诊医保结算工作人员职责
..................................................1第八章、医保病历管理制度..................................................................11第九章、医保处方管理制度..................................................................14第十章、医保特殊病门诊就医管理规定
..............................................15第十一章、医保病人身份核对制度
......................................................16第十二章、医保管理联席工作制度
......................................................1第十三章、医疗保险病历、处方审核制度..........................................2第十四章、医疗保险结算制度
..............................................................21第十五章、医疗保险政策宣传及培训制度..........................................23第十六章、住院患者医疗保险管理制度
..............................................24第十七章、财务管理制度.....................................................................26第一章、总则
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险内部控制管理规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应认真核对就诊患者身份。遇就诊患者与参保身份不符合时，告知患者不能以医保身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享受职工医保、城乡居民医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡和相关证件交。
三、严格执行《广西基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定
的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策。医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护。医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
第二章、医保科工作制度
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工及城乡居民医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
第三章、医保科工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
第四章、基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度。
8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确
10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
第五章、基本医疗保险就医管理规定
1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
第六章、计算机系统管理员职责
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
第七章、门诊医保结算工作人员职责
1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交财务。
第八章、医保病历管理制度
一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅：
1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
115、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：
1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：
（1）病员本人或其代理人。
（2）死亡病员近亲属或其代理人。
（3）保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：
（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料
（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
123、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。
13第九章、医保处方管理制度
1、处方必须用钢笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。
2、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。
3、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。
4、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定的常用量。
5、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。
6、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方
保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。
14第十章、医保特殊病门诊就医管理规定
1、必须持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方，其医疗费用方可纳入特殊病管理。
2、医保特殊疾病按规定疾病。
3、特殊病人必须到指定科室就诊。
4、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。处方量严格控制在30天以内的药物剂量。
5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。
15第十一章、医保病人身份核对制度
1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替。
2、核对被保险人的资料后将病人的IC卡及身份证明文件的复印件附在病历中。
3、被保险人出院后其IC卡及身份证明文件的复印件应附在病历中归档。
4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人的IC卡及身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。
16第十二章、医保管理联席工作制度
1、病案室、统计室工作制度
（l）做好病历保存工作，不得丢失。
（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。
（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。
（4）提供相应统计数据。
2、门诊部工作制度
（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。
（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。
（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。
（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。
3、结算人员工作制度
（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。
（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。
1（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。
4、药械科工作制度
（l）按照《处方管理办法》进行管理。
（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。
（3）药品单价费用超百元或每张处方超
500元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。
（4）为检查提供相应处方。
5、医务科工作制度
（l）负责医疗保险患者的医疗质量。
（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。
（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。
（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。
（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。
6、计算机室工作制度
（l）负责医疗保险网络的维护工作。
（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。
（3）负责全院网络的建设工作。
1（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。
1第十三章、医疗保险病历、处方审核制度
1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院。
2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。
3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。
4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保管理处罚标准》进行管理。
2第十四章、医疗保险结算制度
（一）门诊的费用结算
1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。
2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。
（二）住院的费用结算
1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时上传市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。
2、被保险人出院时，应根据有关规定，通过医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在医保住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。
3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。
214、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。
22第十五章、医疗保险政策宣传及培训制度
1、政策宣传制度
（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
（2）宣传形式包括以下几方面：在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
2、培训制度
（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。
（2）每月一次对医保专管员进行培训。
（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。
23第十六章、住院患者医疗保险管理制度
一、住院医疗保险患者身份确认制度
1、医疗保险身份确认证明：职工医保患者本人的社保IC卡及身份证，城乡居民医保医疗卡及身份证、户口簿。
2、医保患者住院期间，将医疗卡、身份证、户口簿原件交医保办进行身份识别后做好医保相关登记工作，并交复印件。
二、医疗保险住院押金管理规定
手续齐全时，住院处可以按照医疗保险患者身份办理住院手续。住院患者的身份输入要求按照医疗保险的身份输人。已确认身份的医疗保险患者住院免收押金。
三、医疗保险住院患者缴费及结算管理制度
1、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，并再次明确该病人是否为医疗保险患者。
2、通知患者将社保卡立即送到院医疗保险管理办公室，以确定其医疗保险身份。
3、未经院医疗保险管理办公室最终确认医保身份的医疗保险患者，在用药、检查、治疗中也要严格按照医疗保险有关规定执行，但住院费用要全额缴足，不能出现欠费现象。
244、出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算。
四、医疗保险自费协议管理规定
医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。使用自费药品或进行自费检查、治疗的项目。
25第十七章、财务管理制度
一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。
二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。
三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，逐月向市医保办申报拨付补助基金。
四、全方位接受职能部门审计和群众监督。
五、负责医保中心交办的各项任务。
六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。
七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。
八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。
医保科
26
篇三：医保内控管理制度
第一章
总
则
第一条
为了加强医?疗保险经办?机构内部管?理与监督，防范和化解?运行风险，确保医疗保?险基金安全?，根据《社会保险经?办机构内部?控制暂行办?法》制定本制度?。
第二条
本制度所称?的内部控制?,是指各级医?疗保险经办?机构对系统?内部职能部?门及其工作?人员从事社?会保险管理?服务工作及?业务行为进?行规范、监控和评价?的方法、程序、措施的总称?。内部控制由?组织机构控?制、业务运行控?制、基金财务控?制、信息系统控?制等组成。
第三条
医疗保险经?办机构应在?本制度的基?础上结合机?构人员状况?和业务运行?现状制定并?适时修改完?善单位岗位?职责、业务流程、执法规程、稽核规程、人事管理制?度、目标管理和?考核奖惩制?度、财务管理制?度、计算机信息?管理制度、业务过错责?任追究制度?等配套制度?，并作为内部?控制制度的?有机组成部?分予以贯彻?落实。
第四条
医疗保险经?办机构业务?部门负责本?业务环节的?内部控制工?作；稽核部门负?责组织实施?所管理范围?内医疗保险?内部控制的?监督检查、评价工作。市医疗保险?经办机构对?县、市、区医疗保险?经办机构的?内部控制工?作进行指导?、监督和检查?。
第五条
内部控制建?设的目标：在全市系统?内建立一个?运作规范、管理科学、监控有效、考评严格的?内部控制体?系，对医疗保险?经办机构各?项业务、各个环节进?行全过程监?督，提高医疗保?险政策法规?和各项规章?制度的执行?力，保证医疗保?险基金的安?全完整，维护参保者?的合法权益?。
第六条
内部控制建?设应遵循以?下原则：
(一)合法性。内部控制的?各项内容规?范、统一，符合国家有?关社会保险?政策、法规的要求?。
(二)完整性。各项业务管?理行为都有?相应的制度?规定和监督?制约。所有部门、岗位和人员?，所有业务项?目和操作环?节都在内部?控制的范围?内。
(三)制衡性。从组织机构?的设置上确?保各部门和?岗位权责分?明、相互制约，通过有效的?相互制衡措?施消除内部?控制中的盲?点。
(四)有效性。各种内部控?制制度必须?具有高度的?权威性，成为所有职?工严格遵守?的指南，任何人不得?拥有超越制?度或违反规?章的权力。
(五)适应性。新设立部门?或开办新的?业务，必须树立“内控优先”的思想，首先建章立制，采取有效的??控制措施。各项具体工?作制度和流?程都应与管?理服务实际?相结合，根据需要及?时进行调整?、修改和完善?，适应医疗保?险管理服务?的变化。
(六)独立性。负责内部控?制制度检查?、评价的稽核?部门独立于?内部控制的?执行部门，实行对一级?法人负责，独立地履行?监督检查职?能。稽核部门的?控制人员发?现控制问题?和风险情况?应及时向相?关的分管领?导报告；若存在分管?领导职责交?叉，控制人员必?须及时向主?要领导报告?。
第二章
组织机构控?制
第七条
医疗保险经?办机构应按?《劳动法》、《社会保险费?征缴暂行条?例》等法律、规章，设立其独立?的法人主体?和履行其授?权的职责。
第八条
医疗保险经?办机构人员?应符合《劳动和社会?保障部关于?开展社会保?险经办机构?工作人员业?务素质考核?工作的通知?》（劳社厅发［2001］9号）规定的素质?要求。
第九条
医疗保险经?办机构应实?行以资金数?据流为主线?、风险控制为?目标的能级?管理制度。即：将与医疗保?险经办管理?业务相关的?人员划分为?决策层、管理层、业务层、操作层（主
要在“两定”单位），各层级风险?控制职责分?明，各司其职，相互制约。决策事项自?下而上决策?，议定事项则?自上而下贯?彻落实。决策中，坚持情况不?清不决策、无下层级意?见不决策；坚持充分发?挥业务层的?主导作用，依靠操作层?的技术支持?。
第十条
医疗保险经?办机构以下?内部职责的?划分要实行?适当的科室?职责分离，相互制衡。
稽核与具体?业务经办管?理分离；网络管理与?具体业务经?办管理分离?；医疗保险参?数申请和录?入操作与监?控和审核操?作分离；参保管理和?基金征缴与?基金账户管?理和财务会?计核算管理?分离；账户管理与?账户支出结?算审核分离?；医疗监督管?理与待遇结?算审核管理?分离；待遇享受资?格确认与待?遇核销分离?；票据管理与?票据使用分?离；具体行政执?法行为与行?政争议复查?分离；财产物资核?算与保管分?离。
因人员少，不能实行科?室职责分离?的，也应进行必?要的岗位职?责分离。
第十一条
医疗保险经?办机构在实?行科室职责?适当分离的?前提下，科室内部相?关岗位职责?也要实行适?当分离。
业务办理、审核、审批分离；参保管理与?基金征缴分?离；制票与收款?分离；会计与出纳?分离；银行留存的?印鉴分别保?管。
第三章
业务运行控?制
第十二条
各部门、岗位的业务?管理、操作人员都?应在其职权?范围内开展?工作，不得超越所?授权限。对超出权限?之外的，及时向分管?领导汇报。严禁违规办?理各项业务?。各项业务环?节既独立操?作，又相互衔接?、相互制约。同时，要实行办事?公开，各项政策、业务流程、办理时限和?内容以及经?办人等，都应公开透?明。
第十三条
各项医疗保?险业务工作?应通过计算?机信息处理?系统开展，且必须经过?经办、复核双岗确?认后才能完?成。业务经办人?员的计算机?操作权限应?严格分离，每人设置不?同的计算机?操作密码，严禁未经特?别授权以他?人密码进入?计算机系统?进行有关业?务操作，同时要保留?各项业务办?理情况的操?作“痕迹”，经办人员应?对自己的操?作结果负责?。
第十四条
各项医疗保?险业务工作?应分类按年?或按月编制?统一的业务?单据顺序号?。
第十五条
各业务科室?经办完业务?的各种相关?资料应整理?归档，送档案室按?照档案管理?规定进行存?档。
第十六条
医疗保险参?保和基金征?缴实行申报?制度。
(一)基金征缴部?门对参保单?位填报的医?疗保险信息?登记表、提供的证件?和资料进行?受理和审核?，需要对有关?情况进行核?实的，应指派两名?以上工作人?员进行现场?核查，并形成《核查情况报?告》。
（二）基金征缴部?门按照审查?标准及时完?成医疗保险?登记审核，做出确认或?不予确认的?决定。对于符合规?定的登记申?请发给《社会保险登?记证》、《医疗保险证?（卡）》或其它登记?确认的资料?。对于不符合?规定的登记?申请出具《不予参保登?记的通知书?》。
（三）基金征缴部?门对参保单?位或参保个?人送达的基?数申报表和?有关资料即?时审核，对申报资料?齐全、基数真实的?，签章核准；对不符合规?定的申报提?出审核意见?，退给申请人?修正后再次?审核。
申请人的《医疗保险基?数申报表》修正后仍然?不符合要求?或申请人拒?绝重新申报?的，基金征缴部?门应向申请?人送达《医疗保险基?数不予受理?通知书》，同时提交医?疗保险稽核?部门按照稽?核程序对其?进行稽核。
（四）基金征缴部?门依据相关?的法律、法规、规章、以及规范性?文件和核定?的基数，按月编制征?缴计划，开具《医疗保险费?缴费通知单?》。
（五）基金征缴部?门督促参保?单位和个人?及时、足额缴纳医?疗保险费，未及时、足额缴纳医?疗保险费的?参保单位和?参保个人，应当向其发?出《医疗保险催?缴通知书》，督促其限期?足额缴纳医?疗保险费。
（六）参保单位或?参保个人的?医疗保险登?记事项发生?变更或者参?保单位依法?终止的，基金征缴部?门经办人员?应按规定进?行审核签字?，交由基础信?息录入人员?录入医疗保?险管理系统?。出生时间、参加工作时?间、退休费基数?、缴费年限、待遇享受状?态、滞纳金处理?等重要信息?需作变动处?理时，须提交科长?、分管领导审?批。
第十七条
基金征缴人?员和基金收?入出纳人员?负责每日将?征收的基金?分转帐和现?金编制日报?表交基金管?理部门入库?、入账。
第十八条
基金管理部?门对征收的?基金要及时?进行分账处?理，按日编制分?账日报表，并按实际分?账金额对各?帐户进行会?计核算。
第十九条
医疗监督部?门和待遇审?核部门负责?对各类医疗?保险基金支?付实施监督?、审核。
（一）医保基金的?支付应严格?按照制度规?定的支付范?围、支付标准执?行，任何人不得?改变开支范?围和支付标?准。
（二）医疗监督部?门对住院治?疗的参保人?员办理住院?手续的申请?资料，以及住院期?间需由医疗?保险基金结?算费用的特?殊检查、特殊治疗和?特殊用药的?申请时，应按照有关?规定进行登?记。
（三）对住院登记?审核、就诊监管、医疗服务监?管、个人申报的?住院费用等?业务，医疗监督部?门和待遇审?核部门应按?照相关规定?进行审核，审核中发现?的有关情况?需要进一步?核实的，应进行核查?。核查人员在?核查中应按?有关规定和?行政诉讼中?的证据要求?获取证据，形成证据链?和相关调查?材料。
（四）每项业务审?核均须经办?人初审、复核人复审?程序完成。经办人员进?行初审，应按规定程?序进行核查?，并签名确认?，再由科长复?审确认，若发现不符?合政策规定?的，应立即退回?重审，特殊情况交?分管领导审?定或组织人?员会审。复审、会审后的支?付单据经单?位负责人或?分管领导签?名后，交基金管理?部门支付现?金或开具支?票。
（五）各定点医疗?机构和药店?的医疗费用?按月进行结?算。
1.每月20日?至25日，各定点医疗?机构和药店?将月度费用?申报表，送待遇审核?部门经办人?员初审并签?名确认，再由科长复?审确认，经分管领导?签名后交基?金管理部门?办理资金转?帐。
2.医疗监督部?门通过计算?机联网对定?点医疗机构?和定点药店?发生的医疗?费用实施非?现场监控，对异常费用?进行现场检?查。
第二十条
稽核部门要?通过计算机?网络系统随?时监控各业?务部门的工?作，不定期随机?抽查各业务?部门经办的?业务，发现问题要?及时向分管?领导和主要?领导报告。稽核部门应?建立稽核工?作台帐，并将相关稽?核检查情况?及时反馈至?被稽核单位?和相关科室?。
第四章
财务会计控?制
第二十一条?
财务管理人?员应严格按?照《会计法》、《社会保险基?金财务制度?》等有关规定?进行会计核?算，编制会计报?表。严禁弄虚作?假。
第二十二条?
财会人员一?律要求持证?上岗。基金会计、出纳做到职?责权限明确?并相互分离?、相互制约，出纳不得记?录和保管基?金帐簿，不编制、审核记帐凭?证。
第二十三条?
对于基金核?算实行电算?化，一人一个操?作密码，严禁以他人?密码进行会?计核算操作?，并安装防计?算机病毒软?件，必须保证计?算机安全运?行，做到及时备?份数据，妥善保管。
第二十四条?
基金管理部?门与财政部?门共同商定?，根据社会保?险基金管理?要求只在同?一家国有商?业银行开设?一个基金收?入户、支出户和财?政专户。
第二十五条?
按规定程序?使用保险柜?，保险柜钥匙?和密码未经?许可不得告?知他人或委?托他人代为?保管，做好防盗防?范措施。
第二十六条?
对每月向定?点医疗机构?和定点药店?结算的医疗?费用一律通?过银行转帐?，不得支付现?金或现金支?票。对1000?元以下的个?人结算业务?可以支付现?金，超标准的应?开具现金支?票。对现金及银?行存款应做?到日清月结?，严禁坐支现?金，并严格现金?库存限额管?理，库存现金超?限额的应及?时缴存银行?。
第二十七条?
基金管理部?门对原始凭?证进行审核?把关，原始凭证必?须符合社会?保险基金会?计制度的统?一规定，对不真实、不完整、不合法的原?始凭证不予?接受或要求?其更正补充。如发现原始??凭证中金额?有误的，应退回出具?单位重开。
支出原始凭?证须经办人?、经办部门负?责人签名，分管领导审?批后，方可办理支?付手续。
第二十八条?
会计帐簿登?记，须由会计根?据审核批准?后的原始凭?证为依据，进行计算机?录入。录入后打印?出记帐凭证?，经基金管理?部门负责人?、会计共同审?核无误后，签字盖章，会计据此打?印出相关明?细帐及会计?报表。
第二十九条?
基金管理部?门对不同账?务应定期核?对，做到账证、账账、账表、账实相符。同时，银行日记帐?和银行对帐?单每月交稽?核科审计一?次。
第三十条
基金预算。年度终了前?，基金管理部?门按照财政?部门规定的?表式、时间和要求?，编制下一年?度基金预算?草案，报市劳动保?障局审核，经市财政局?复核、市政府批准?后执行。定期对预算?执行情况进?行分析。
基金决算。年终，对各项基金?收支及存款?余额核对无?误后，基金管理部?门按规定表?式和填报要?求，编制年度基?本医疗保险?基金会计决?算报表，分别报送有?关部门审核?。基金管理科?对全年的基?金收支、结余情况进?行分析，经领导审阅?后，报送省、市主管部门?。
第三十一条?
基金管理部?门要做好基?金的调度和?保值增值工?作，严格按规定?将收入户资?金转存财政?专户，及时向财政?部门报送结?存资金转存?定期的计划?。
第三十二条?
会计人员调?动或其他原?因离职，必须按规定?进行交接。一般会计人?员交接，由基金管理?部门负责人?监交；基金管理部?门负责人交?接，由单位负责?人或上级单?位派人监交?。移交清单一?式三份，移交人、接交人、监交人签字?后生效。
第三十三条?
稽核部门负?责购买银行?票据及其它?票据，对购买的票?据要进行登?记，基金管理部?门经办人员?在领取之后?要顺序开具?，对作废的票?据加盖作废?章，银行票据应?作为当期会?计凭证的附?件。
第五章
信息系统控?制
第三十四条?
医疗保险经?办机构要对?计算机系统?的项目立项?、设计、开发、测试、运行和维护?整个过程实?施严格管理?，严格划分软?件设计、业务操作和?技术维护等?方面的责任?。
（一）系统的业务?需求由主管?业务部门提?出，应符合医疗?保险法律、法规、政策的规定?，明确防范风?险控制的要?求，并由医疗保?险经办机构?主要负责人?组织相关人?员审核确认?。
（二）系统的设计?开发由网管?部门负责，严格按照劳?动保障部有?关社会保险?信息系统建?设的标准规?范业务系统?和数据库建?设，编写完整的?技术资料；在实现医疗?保险业务电?子化时，应设置保密?系统和相应?控制机制，并保证计算?机系统的可?稽核性。
（三）系统（含升级系统?和其他商品?软件）投入运行前?，必须在系统?开发商测试?基础上，再经过网管?、业务部门的?试验运行，提供必备的?测试资料，正式投入运?行应经过业?务、网管部门的?联合验收，由医疗保险?经办机构法?人代表批准?。
（四）系统投入运?行后，应按照操作?管理制度进?行经常和定?期相结合的?检查，完善业务数?据保管等安?全措施，进行排除故?障、灾难恢复的?演习，确保系统可?靠、稳定、安全地运行?。
（五）购买计算机?系统设备，合同中应明?确厂商承担?的责任，租用公共网?络时，应确定经营?机构承担的?责任。
（六）严禁系统设?计、软件开发等?技术人员介?入实际的业?务操作。对系统的数?据资料必须?建立备份，异地存放。系统应具备?严密的数据?存取控制措?施，数据录入应?依照合法、完整的业务?凭证照实输?入。
第三十五条?
根据业务流?程和业务系?统功能划分?各个部门和?岗位的职能?，经医疗保险?经办机构主?要负责人批?准后，赋予业务操?作人员和系?统维护人员?等各类人员?的职责和使?用权限。
第三十六条?
原则上不得?对数据库进?行操作，因业务处理?需要必须对?数据库操作?时，须经医疗保?险经办机构?主要负责人?批准，并由稽核部?门监督执行?。
第三十七条?
系统网管人?员要做好防?火、防尘、防水、防磁、防雷击等工?作，落实定期维?护、故障处理、安全值班和?出入登记等?制度，确保设备的?正常运转。加强网络和?计算机病毒?防护，确保网络安?全。
第六章
部门协调与?控制
第三十八条?
与开户银行?之间的协调?控制。
（一）开户银行应?认真审核、及时传递基?金收付单据?，按规定计算?各季度基金?存款利息，保障基金安?全完整；每月终了后?，开户银行及?时打印“银行存款对?帐单”，复印“财政专户存?款对帐单”及有关回单?。
（二）医保经办机?构及时到开?户银行取回?“银行存款对?帐单”、银行回单及?有关复印件?，认真核对，发现问题应?及时查明原?因并作相应?处理。
第三十九条?
与定点医疗?机构及定点?药店之间的?协调控制。
（一）医保经办机?构对符合条?件的定点医?疗机构、定点药店提?出的申请进?行审查，签订协议，明确各自的?权利与义务?。医保经办机?构应对定点?医疗机构和?定点药店实?行监控、巡查和参与?年终考评。
（二）定点医疗机?构和定点药?店通过医保?计算机网络?结算参保人?员就医、购药费用，数据实时传?输至医保数?据库保存。医保经办机?构通过医保?网络系统实?时监控定点?医疗机构和?定点药店医?疗费用的发?生情况，对定点医疗?机构和定点?药店的医疗?服务行为进?行监控。
（三）医保经办机?构在一定时?间内对申报?费用进行审?核确认，发现问题应?及时查明原?因并作相应?处理，处理情况及?时反馈给定?点医疗机构?和药店。
第四十条
与财政部门?之间的协调?控制。
（一）经办机构依?据本年度基?金收支预算?，根据月末“支出户存款?”余额及次月?基金支付计?划，填写《社会保险基?金月使用计?划申请表》，报市财政局?审核拨付；并按月与市?财政局核对?“财政专户”收支和结余?情况，发现差错应?及时查明原?因，保证账账相?符。
（二）接受并配合?上级部门的?非现场监督?。按月向省局?、市劳动保障?、财政、审计等部门?报送基金会?计报表。接受并配合?省、市有关部门?的各项检查?，确保所提供?的会计资料?真实完整。及时地总结?分析检查中?暴露出的问?题和不足，并尽快坚决?予以整改。
第七章
内部控制的管理与监督?
第四十一条?
医疗保险经?办机构负责?人对本单位?内部控制制?度的建立健?全和有效实?施负全面责?任，分管负责人?按其分管范?围负相应责?任，部门负责人?对本部门内?控制度的实?施负全面责?任，经办人员负?具体经办责?任。
第四十二条?
各部门负责?人每年应对?本部门内部?控制制度的?适当性及执?行的有效性?进行抽样自?查，并建立相应?的自查记录?，年终进行总?结。
第四十三条?
稽核部门履?行内控的管?理与监督职?能，依照国家有?关医疗保险?政策、法规以及规?范性文件，制定内控检?查年度及日?常工作计划?，报单位主要?负责人批准?后，定期或不定?期地对内部?控制体系的?运行情况进?行检查。稽核部门行?使内部控制?制度的监督?检查职能，有权按规定?对单位所有?部门及人员?控制制度的?执行情况进?行内部督查?，各部门及人?员不得拒绝?，对督查的情?况和问题，负责提出处?理建议意见?。
第四十四条?
稽核部门在?对内控制度?运行情况的?检查过程中?可以查阅、复制有关文?件资料，检查有关凭?证、账簿以及其?他相关资料?和资产等，对检查事项?有关问题进?行调查，对违反内部?控制制度的?行为做出临?时处理决定?。
第四十五条?
稽核部门应?按照内审程?序进行检查?，做好检查笔?录。笔录由稽核?人员和被检?查部门负责?人签字或盖?章。对主要资料?要进行复印?并由被检查?部门负责人?签字或盖章?。稽核部门应?将检查结果?在本单位进?行公示。
第四十六条?
稽核部门应?对内控制度?运行的检查?情况作出评?价。对内部控制?检查中发现?的问题，及时报告主?要领导，并提出整改?建议。
第四十七条?
各部门、岗位和业务?环节，应建立责任?人差错追究?制度，强化内部监?督制约。
第四十八条?
建立健全内?控考评机制?。内控考评工?作采取本级?自评、上一级考评?、稽核部门考?评业务部门?的形式进行?。内控考评工?作每年进行?一次，考评时限为?上年度。
考评结果作?为年度目标?考核的重要?依据，对内控工作?好的医疗保?险机构和个?人进行表扬?和奖励。医疗保险机?构工作人员?不遵守内部?控制制度而?造成不良后?果的，应视情节轻?重追究相应?行政责任，并予以相应?处罚；情节严重构?成犯罪的，依法追究刑?事责任。
考评内容：
（一）单位（部门）领导是否重?视内控建设?，是否建立有?利于控制风?险的组织架?构等。
（二）医疗保险机?构是否制订?科学合理的?内部控制制?度，并按内部控?制制度规定?完善业务操?作规程和岗?位责任制。
（三）各项业务是?否严格按照?业务操作规?程办理，岗位责任制?是否落实，是否存在滥?用职权、徇私舞弊、玩忽职守等?行为。
（四）各项业务办?理环节中的?办理手续是?否完备，相关凭证是?否真实有效?，数据录入是?否完整准确?，相关岗位之?间的制约是?否落实到位?。
（五）基金的收支?是否符合标?准和规定；是否存在医?疗保险基金?被贪污、挪用、截留等现象?。
篇四：医保内控管理制度
医保内部控制制度
目录
第一章、总则...........................................................................................1第二章、医保科工作制度.......................................................................4第三章、医保科工作职责.......................................................................5第四章、基本医疗保险管理规定
............................................................6第五章、基本医疗保险就医管理规定
....................................................第六章、计算机系统管理员职责
............................................................第七章、门诊医保结算工作人员职责
..................................................1第八章、医保病历管理制度..................................................................11第九章、医保处方管理制度..................................................................14第十章、医保特殊病门诊就医管理规定
..............................................15第十一章、医保病人身份核对制度
......................................................16第十二章、医保管理联席工作制度
......................................................1第十三章、医疗保险病历、处方审核制度..........................................2第十四章、医疗保险结算制度
..............................................................21第十五章、医疗保险政策宣传及培训制度..........................................23第十六章、住院患者医疗保险管理制度
..............................................24第十七章、财务管理制度.....................................................................26第一章、总则
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险内部控制管理规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应认真核对就诊患者身份.遇就诊患者与参保身份不符合时，告知患者不能以医保身份开药、诊疗，严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享受职工医保、城乡居民医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史,严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间(24小时)内提供医疗卡和相关证件交。
三、严格执行《广西基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》,不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行.每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量,一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药,否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药,参照上述执行.
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定
的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则,一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历,各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80％、中成药必须达到60%。(控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责.
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策.医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习.
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护。医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整,为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
第二章、医保科工作制度
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工及城乡居民医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务.3、在分管院长领导下,认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
第三章、医保科工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作,并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为,确保医疗安全,保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护,保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
第四章、基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符,病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符,使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录.5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、,应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的,由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6、医保目录内的同类药品由若干选择时,在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种.7、严格执行医疗质量终结检查制度.8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确
10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
第五章、基本医疗保险就医管理规定
1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人,严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药.3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询,让病人做到明明白白看病，明明白白治疗,明明白白用药，明明白白消费.5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加.
第六章、计算机系统管理员职责
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态.能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决,并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理,并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护.
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制.
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训,确保系统安全运行。
第七章、门诊医保结算工作人员职责
1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息.
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行,规范、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后,应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交财务。
第八章、医保病历管理制度
一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历.病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、住院处（医保办)和病案室的流通过程中，应严格签收制度.五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅:1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅,一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案,确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚.
115、本院医师调离,转业或其他原因离开本院,归还全部所借病案后方能办理离院手续.八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：
1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：
（1)病员本人或其代理人。
（2)死亡病员近亲属或其代理人。
（3）保险机构.2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：
（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料
(3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料.(4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
(5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料.合同或者法律另有规定的除外。
123、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的,由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时,由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。
13第九章、医保处方管理制度
1、处方必须用钢笔书写,项目填写完整,字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。
2、不符合规定或有配伍禁忌处方,药剂人员有权退回处方.3、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量,并实行处方限额管理。
4、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定的常用量。
5、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。
6、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方
保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查.
14第十章、医保特殊病门诊就医管理规定
1、必须持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方，其医疗费用方可纳入特殊病管理。
2、医保特殊疾病按规定疾病。
3、特殊病人必须到指定科室就诊。
4、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物.处方量严格控制在30天以内的药物剂量。
5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。
15第十一章、医保病人身份核对制度
1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替。
2、核对被保险人的资料后将病人的IC卡及身份证明文件的复印件附在病历中。
3、被保险人出院后其IC卡及身份证明文件的复印件应附在病历中归档。
4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人的IC卡及身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。
16第十二章、医保管理联席工作制度
1、病案室、统计室工作制度
(l)做好病历保存工作，不得丢失.
（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章,而与普通病人加以区分，便于管理。
（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。
（4）提供相应统计数据。
2、门诊部工作制度
（l)负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。
（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。
(3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。
(4）做好医疗保险的宣传及解释工作.
3、结算人员工作制度
（1)临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。
（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。
1（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介,并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。
4、药械科工作制度
（l）按照《处方管理办法》进行管理。
(2）认真核对医疗保险处方，分别保存.
（3）药品单价费用超百元或每张处方超
500元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。
（4）为检查提供相应处方。
5、医务科工作制度
(l)负责医疗保险患者的医疗质量.
（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作.（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。
（4)负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作.
(5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。
6、计算机室工作制度
（l)负责医疗保险网络的维护工作.（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。
（3）负责全院网络的建设工作.
1(4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施.
1第十三章、医疗保险病历、处方审核制度
1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院。
2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚.
3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况.
4、每月对医疗保险处方进行抽查,按《处方管理办法》及《医保管理处罚标准》进行管理.
2第十四章、医疗保险结算制度
（一）门诊的费用结算
1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保(IC卡)或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。
2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算.(二）住院的费用结算
1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件,在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时上传市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的,应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。
2、被保险人出院时,应根据有关规定,通过医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在医保住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。
3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。
4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问,收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。
2122第十五章、医疗保险政策宣传及培训制度
1、政策宣传制度
(1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等.
(2）宣传形式包括以下几方面:在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容;定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等.
2、培训制度
（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。
(2）每月一次对医保专管员进行培训。
（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动.
23第十六章、住院患者医疗保险管理制度
一、住院医疗保险患者身份确认制度
1、医疗保险身份确认证明：职工医保患者本人的社保IC卡及身份证，城乡居民医保医疗卡及身份证、户口簿。
2、医保患者住院期间,将医疗卡、身份证、户口簿原件交医保办进行身份识别后做好医保相关登记工作，并交复印件。
二、医疗保险住院押金管理规定
手续齐全时,住院处可以按照医疗保险患者身份办理住院手续。住院患者的身份输入要求按照医疗保险的身份输人。已确认身份的医疗保险患者住院免收押金。
三、医疗保险住院患者缴费及结算管理制度
1、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，并再次明确该病人是否为医疗保险患者.
2、通知患者将社保卡立即送到院医疗保险管理办公室，以确定其医疗保险身份。
3、未经院医疗保险管理办公室最终确认医保身份的医疗保险患者,在用药、检查、治疗中也要严格按照医疗保险有关规定执行,但住院费用要全额缴足，不能出现欠费现象。
244、出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算.四、医疗保险自费协议管理规定
医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目,则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。使用自费药品或进行自费检查、治疗的项目.
25第十七章、财务管理制度
一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。
二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度.三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表,逐月向市医保办申报拨付补助基金.四、全方位接受职能部门审计和群众监督。
五、负责医保中心交办的各项任务。
六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。
七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督.八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。
医保科
26
篇五：医保内控管理制度
医保内部控制制度目录
第一章、总则1第二章、医保科工作制度4第三章、医保科工作职责5第四章、基本医疗保险管理规定6第五章、基本医疗保险就医管理规定第六章、计算机系统管理员职责第七章、门诊医保结算工作人员职责1第八章、医保病历管理制度11第九章、医保处方管理制度14第十章、医保特殊病门诊就医管理规定15第十一章、医保病人身份核对制度16第十二章、医保管理联席工作制度1第十三章、医疗保险病历、处方审核制度2第十四章、医疗保险结算制度21第十五章、医疗保险政策宣传及培训制度23第十六章、住院患者医疗保险管理制度24第十七章、财务管理制度26第一章、总则
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险内部控制管理规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应认真核对就诊患者身份。遇就诊患者与参保身份不符合时，告知患者不能以医保身份开药、诊疗，严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享受职工医保、城乡居民医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务.对住院病人告知其在规定时间(24小时）内提供医疗卡和相关证件交。
三、严格执行《广西基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理.
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行.每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方）,门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药,否则医保做超量处理.严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品,在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用,并做好病人告知工作.
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人,在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查,维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%.(控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录.
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准.严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视,做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、累计计费(如氧气费等）,各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责.十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策。医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护。医保新政策出
台,按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
第二章、医保科工作制度
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工及城乡居民医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下,认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
第三章、医保科工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度.2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心,参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神,严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务.5、规范医疗行为,确保医疗安全,保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
第四章、基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡,并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断,不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方,认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下,应选择疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度.8、认真做好医保目录通用名的维护工作.新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心.
9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确
10、做好医保网络系统运行正常，数据安全.
第五章、基本医疗保险就医管理规定
1、对前来就医的患者,接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人,严格拒绝持他人的医疗卡就医,并对来人进行耐心的解释。
2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询,让病人做到明明白白看病，明明白白治疗,明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药,认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
第六章、计算机系统管理员职责
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态.能排除一般故障.对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录.
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理,并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序,经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理,由医保管理中心统一进行控制.
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库,以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行.
第七章、门诊医保结算工作人员职责
1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等,对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性.
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交财务。
第八章、医保病历管理制度
一、病员住院期间,其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管,年限不少于30年.
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存.入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历.严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、住院处(医保办)和病案室的流通过程中，应严格签收制度.五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅：
1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历.2、本院正式医务人员(含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份;合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份.借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整.丢失病案者将视情给予经济和行政处罚.
115、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：
1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：
（1）病员本人或其代理人.（2）死亡病员近亲属或其代理人。
（3）保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：
（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
(2）申请人为病员代理人的,应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料
(3）申请人为死亡病员近亲属的,应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
（5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料;病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料.合同或者法律另有规定的除外。
123、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理.4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时,由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历.封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。
13第九章、医保处方管理制度
1、处方必须用钢笔书写，项目填写完整,字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。
2、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。
3、每张处方限三日量且不能超过五种药品,慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。
4、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定的常用量。
5、处方当日有效,若超过期限须经医师重开处方方可调配。
6、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方
保存一年备查,麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。
14第十章、医保特殊病门诊就医管理规定
1、必须持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方，其医疗费用方可纳入特殊病管理。
2、医保特殊疾病按规定疾病。
3、特殊病人必须到指定科室就诊。
4、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。处方量严格控制在30天以内的药物剂量。
5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。
15第十一章、医保病人身份核对制度
1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替。
2、核对被保险人的资料后将病人的IC卡及身份证明文件的复印件附在病历中。
3、被保险人出院后其IC卡及身份证明文件的复印件应附在病历中归档.4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院,被保险人的IC卡及身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。
16第十二章、医保管理联席工作制度
1、病案室、统计室工作制度
（l）做好病历保存工作,不得丢失。
（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险"专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。
（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。
（4）提供相应统计数据。
2、门诊部工作制度
（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。
（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。
（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。
（4）做好医疗保险的宣传及解释工作.
3、结算人员工作制度
（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对,在患者出院当日进行准确结算.
（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。
1（3)住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介,并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。
4、药械科工作制度
（l）按照《处方管理办法》进行管理。
（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。
（3)药品单价费用超百元或每张处方超
500元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。
（4）为检查提供相应处方.
5、医务科工作制度
（l)负责医疗保险患者的医疗质量。
（2)定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。
（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作.
(4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。
(5)做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。
6、计算机室工作制度
（l）负责医疗保险网络的维护工作。
（2)负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发.
(3）负责全院网络的建设工作。
1（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。
1第十三章、医疗保险病历、处方审核制度
1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院。
2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。
3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况.
4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保管理处罚标准》进行管理.
2第十四章、医疗保险结算制度
（一）门诊的费用结算
1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保(IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。
2、属于特殊病种的门诊结算,收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过医保结算系统上传到社保结算中心,根据返回的信息结算。
(二）住院的费用结算
1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件,在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时上传市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续.2、被保险人出院时，应根据有关规定,通过医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分,被保险人或其家属在医保住院结算单上签字作实.其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。
3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。
214、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策.
22第十五章、医疗保险政策宣传及培训制度
1、政策宣传制度
（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
（2)宣传形式包括以下几方面：在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏,定期更换内容；定期整理医保政策解答,装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
2、培训制度
(1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试,合格上岗。
（2）每月一次对医保专管员进行培训.（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。
23第十六章、住院患者医疗保险管理制度
一、住院医疗保险患者身份确认制度
1、医疗保险身份确认证明：职工医保患者本人的社保IC卡及身份证，城乡居民医保医疗卡及身份证、户口簿。
2、医保患者住院期间,将医疗卡、身份证、户口簿原件交医保办进行身份识别后做好医保相关登记工作，并交复印件。
二、医疗保险住院押金管理规定
手续齐全时,住院处可以按照医疗保险患者身份办理住院手续。住院患者的身份输入要求按照医疗保险的身份输人。已确认身份的医疗保险患者住院免收押金。
三、医疗保险住院患者缴费及结算管理制度
1、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，并再次明确该病人是否为医疗保险患者。
2、通知患者将社保卡立即送到院医疗保险管理办公室，以确定其医疗保险身份。
3、未经院医疗保险管理办公室最终确认医保身份的医疗保险患者，在用药、检查、治疗中也要严格按照医疗保险有关规定执行，但住院费用要全额缴足，不能出现欠费现象.
244、出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算。
四、医疗保险自费协议管理规定
医疗保险患者住院后,因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议,签署内容要完整,不许非有效法人代签。使用自费药品或进行自费检查、治疗的项目.
25第十七章、财务管理制度
一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。
二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度.三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，逐月向市医保办申报拨付补助基金。
四、全方位接受职能部门审计和群众监督。
五、负责医保中心交办的各项任务。
六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。
七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。
八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。
医保科
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篇六：医保内控管理制度
医院医保内部控制制度8篇
医院医保内部控制制度1第一章
总则
第一条
为了适应社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的需要，加强医院财务管理和监督，规范医院财务行为，提高资金使用效益，根据国家有关法律法规、《事业单位财务规则》（财政部令第8号）以及国家关于深化医药卫生体制改革的相关规定，结合医院特点制定本制度。
第二条
本制度适用于中华人民共和国境内各级各类独立核算的公立医院（以下简称医院），包括综合医院、中医院、专科医院、门诊部（所）、疗养院等，不包括城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构。
第三条
医院是公益性事业单位，不以营利为目的。
第四条
医院财务管理的基本原则是：执行国家有关法律、法规和财务规章制度；坚持厉行节约、勤俭办事业的方针；正确处理社会效益和经济效益的关系，正确处理国家、单位和个人之间的利益关系，保持医院的公益性。
第五条
医院财务管理的主要任务是：科学合理编制预算，真实反映财务状况；依法组织收入，努力节约支出；健全财务管理制度，完善内部控制机制；加强经济管理，实行成本核算，强化成本控制，实施绩效考评，提高资金使用效益；加强国有资产管理，合理配
—
1—
置和有效利用国有资产，维护国有资产权益；加强经济活动的财务控制和监督，防范财务风险。
第六条
医院应设立专门的财务机构，按国家有关规定配备专职人员，会计人员须持证上岗。
三级医院须设置总会计师，其他医院可根据实际情况参照设置。
第七条
医院实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制。医院的财务活动在医院负责人及总会计师领导下，由医院财务部门集中管理。
第二章
单位预算管理
第八条
预算是指医院按照国家有关规定，根据事业发展计划和目标编制的年度财务收支计划。
医院预算由收入预算和支出预算组成。医院所有收支应全部纳入预算管理。
第九条
国家对医院实行“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法。地方可结合本地实际，对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。
定项补助的具体项目和标准，由同级财政部门会同主管部门（或举办单位），根据政府卫生投入政策的有关规定确定。
第十条
医院要实行全面预算管理，建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。
—
2—
第十一条
医院应按照国家有关预算编制的规定，对以前年度预算执行情况进行全面分析，根据年度事业发展计划以及预算年度收入的增减因素，测算编制收入预算；根据业务活动需要和可能，编制支出预算，包括基本支出预算和项目支出预算。编制收支预算必须坚持以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点的原则。不得编制赤字预算。
第十二条
医院预算应经医院决策机构审议通过后上报主管部门（或举办单位）。
主管部门（或举办单位）根据行业发展规划，对医院预算的合法性、真实性、完整性、科学性、稳妥性等进行认真审核，汇总并综合平衡。
财政部门根据宏观经济政策和预算管理的有关要求，对主管部门（或举办单位）申报的医院预算按照规定程序进行审核批复。
第十三条
医院要严格执行批复的预算。经批复的医院预算是控制医院日常业务、经济活动的依据和衡量其合理性的标准，医院要严格执行，并将预算逐级分解，落实到具体的责任单位或责任人。医院在预算执行过程中应定期将执行情况与预算进行对比分析，及时发现偏差、查找原因，采取必要措施，保证预算整体目标的顺利完成。
第十四条
医院应按照规定调整预算。财政部门核定的财政补助等资金预算及其他项目预算执行中一般不予调整。当事业发展计划有较大调整，或者根据国家有关政策需要增加或减少支出、对预算执行影响较大时，医院应当按照规定程序提出调整预算建议，经主管
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3—
部门（或举办单位）审核后报财政部门按规定程序调整预算。
收入预算调整后，相应调增或调减支出预算。
第十五条
年度终了，医院应按照财政部门决算编制要求，真实、完整、准确、及时编制决算。
医院年度决算由主管部门（或举办单位）汇总报财政部门审核批复。对财政部门批复调整的事项，医院应及时调整相关数据。
第十六条
医院要加强预算执行结果的分析和考核，并将预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率等一并作为内部业务综合考核的重要内容。逐步建立与年终评比、内部收入分配挂钩机制。
主管部门（或举办单位）应会同财政部门制定绩效考核办法，对医院预算执行、成本控制以及业务工作等情况进行综合考核评价，并将结果作为对医院决策和管理层进行综合考核、实行奖惩的重要依据。
第三章
收入管理
第十七条
收入是指医院开展医疗服务及其他活动依法取得的非偿还性资金。
第十八条
收入包括：医疗收入、财政补助收入、科教项目收入和其他收
（一）医疗收入，即医院开展医疗服务活动取得的收入，包括门诊收入和住院收入。
1.门诊收入是指为门诊病人提供医疗服务所取得的收入，包
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4—
括挂号收入、诊察收入、检查收入、化验收入、治疗收入、手术收入、卫生材料收入、药品收入、药事服务费收入、其他门诊收入等。
2.住院收入是指为住院病人提供医疗服务所取得的收入，包括床位收入、诊察收入、检查收入、化验收入、治疗收入、手术收入、护理收入、卫生材料收入、药品收入、药事服务费收入、其他住院收入等。
（二）财政补助收入，即医院按部门预算隶属关系从同级财政部门取得的各类财政补助收入，包括基本支出补助收入和项目支出补助收入。基本支出补助收入是指由财政部门拨入的符合国家规定的离退休人员经费、政策性亏损补贴等经常性补助收入，项目支出补助收入是指由财政部门拨入的主要用于基本建设和设备购置、重点学科发展、承担政府指定公共卫生任务等的专项补助收入。
（三）科教项目收入，即医院取得的除财政补助收入外专门用于科研、教学项目的补助收入。
（四）其他收入，即医院开展医疗业务、科教项目之外的活动所取得的收入，包括培训收入、租金收入、食堂收入、投资收益、财产物资盘盈收入、捐赠收入、确实无法支付的应付款项等。
第十九条
医疗收入在医疗服务发生时依据政府确定的付费方式和付费标准确认。
第二十条
医院要严格执行国家物价政策，建立健全各项收费管理制度。
医院门诊、住院收费必须按照有关规定使用国务院或省（自
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5—
治区、直辖市）财政部门统一监制的收费票据，并切实加强管理，严禁使用虚假票据。
医疗收入原则上当日发生当日入账，并及时结算。严禁隐瞒、截留、挤占和挪用。现金收入不得坐支。
第四章
支出管理
第二十一条
支出是指医院在开展医疗服务及其他活动过程中发生的资产、资金耗费和损失。
第二十二条
支出包括医疗支出、财政项目补助支出、科教项目支出、管理费用和其他支出。
（一）医疗支出，即医院在开展医疗服务及其辅助活动过程中发生的支出，包括人员经费、耗用的药品及卫生材料支出、计提的固定资产折旧、无形资产摊销、提取医疗风险基金和其他费用，不包括财政补助收入和科教项目收入形成的固定资产折旧和无形资产摊销。
其中，人员经费包括基本工资、绩效工资（津贴补贴、奖金）、社会保障缴费、住房公积金等。其他费用包括办公费、印刷费、水费、电费、邮电费、取暖费、物业管理费、差旅费、会议费、培训费等。
（二）财政项目补助支出，即医院利用财政补助收入安排的项目支出。实际发生额全部计入当期支出。其中，用于购建固定资产、无形资产等发生的支出，应同时计入净资产，按规定分期结转。
（三）科教项目支出，即医院利用科教项目收入开展科研、教学活动发生的支出。用于购建固定资产、无形资产等发生的支出，—
6—
应同时计入净资产，按规定分期结转。
（四）管理费用，即医院行政及后勤管理部门为组织、管理医疗和科研、教学业务活动所发生的各项费用，包括医院行政及后勤管理部门发生的人员经费、耗用的材料成本、计提的固定资产折旧、无形资产费用，以及医院统一管理的离退休经费、坏账损失、印花税、房产税、车船使用税、利息支出和其他公用经费，不包括计入科教项目、基本建设项目支出的管理费用。
（五）其他支出，即医院上述项目以外的支出，包括出租固定资产的折旧及维修费、食堂支出、罚没支出、捐赠支出、财产物资盘亏和毁损损失等。
基本建设项目支出按国家有关规定执行。
第二十三条
医院从财政部门或主管部门（或举办单位）取得的有指定用途的项目资金应当按照要求定期向财政部门、主管部门（或举办单位）报送项目资金使用情况；项目完成后应报送项目资金支出决算和使用效果的书面报告，接受财政部门、主管部门（或举办单位）的检查验收。
第二十四条
医院的支出应当严格执行国家有关财务规章制度规定的开支范围及开支标准；国家有关财务规章制度没有统一规定的，由医院规定。医院的规定违反法律和国家政策的，主管部门（或举办单位）和财政部门应当责令改正。
医院应严格控制人员经费和管理费用。各省（自治区、直辖市）要按有关规定并结合管理要求制定具体的工资总额和管理费用支
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7—
出比率等控制指标。
第二十五条
医院应当严格执行政府采购和国家关于药品采购的有关规定。
第五章
成本管理
第二十六条
成本管理是指医院通过成本核算和分析，提出成本控制措施，降低医疗成本的活动。
第二十七条
成本管理的目的是全面、真实、准确反映医院成本信息，强化成本意识，降低医疗成本，提高医院绩效，增强医院在医疗市场中的竞争力。
第二十八条
成本核算是指医院将其业务活动中所发生的各种耗费按照核算对象进行归集和分配，计算出总成本和单位成本的过程。
成本核算应遵循合法性、可靠性、相关性、分期核算、权责发生制、按实际成本计价、收支配比、一致性、重要性等原则。
第二十九条
根据核算对象的不同，成本核算可分为科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算。成本核算一般应以科室、诊次和床日为核算对象，三级医院及其他有条件的医院还应以医疗服务项目、病种等为核算对象进行成本核算。
在以上述核算对象为基础进行成本核算的同时，开展医疗全成本核算的地方或医院，应将财政项目补助支出所形成的固定资产折旧、无形资产摊销纳入成本核算范围；开展医院全成本核算的地方或
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8—
医院，还应在医疗成本核算的基础上，将科教项目支出形成的固定资产折旧、无形资产摊销纳入成本核算范围。
第三十条
科室成本核算是指将医院业务活动中所发生的各种耗费以科室为核算对象进行归集和分配，计算出科室成本的过程。
（一）科室区分为以下类别：临床服务类、医疗技术类、医疗辅助类和行政后勤类等。临床服务类指直接为病人提供医疗服务，并能体现最终医疗结果、完整反映医疗成本的科室；医疗技术类指为临床服务类科室及病人提供医疗技术服务的科室；医疗辅助类科室是服务于临床服务类和医疗技术类科室，为其提供动力、生产、加工等辅助服务的科室；行政后勤类指除临床服务、医疗技术和医疗辅助科室之外的从事院内外行政后勤业务工作的科室。
（二）科室成本的归集。
通过健全的组织机构，按照规范的统计要求及报送程序，将支出直接或分配归属到耗用科室，形成各类科室的成本。成本按照计入方法分为直接成本和间接成本。
直接成本是指科室为开展医疗服务活动而发生的能够直接计入或采用一定方法计算后直接计入的各种支出。间接成本是指为开展医疗服务活动而发生的不能直接计入、需要按照一定原则和标准分配计入的各项支出。
（三）科室成本的分摊。
各类科室成本应本着相关性、成本效益关系及重要性等原则，按照分项逐级分步结转的方法进行分摊，最终将所有成本转移到
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9—
临床服务类科室。
先将行政后勤类科室的管理费用向临床服务类、医疗技术类和医疗辅助类科室分摊，分摊参数可采用人员比例、内部服务量、工作量等。
再将医疗辅助类科室成本向临床服务类和医疗技术类科室分摊，分摊参数可采用人员比例、内部服务量、工作量等。
最后将医疗技术类科室成本向临床服务类科室分摊，分摊参数可采用工作量、业务收入、收入、占用资产、面积等，分摊后形成门诊、住院临床服务类科室的成本。
第三十一条
医疗服务项目成本核算是以各科室开展的医疗服务项目为对象，归集和分配各项支出，计算出各项目单位成本的过程。核算办法是将临床服务类、医疗技术类和医疗辅助类科室的医疗成本向其提供的医疗服务项目进行归集和分摊，分摊参数可采用各项目收入比、工作量等。
第三十二条
病种成本核算是以病种为核算对象，按一定流程和方法归集相关费用计算病种成本的过程。核算办法是将为治疗某一病种所耗费的医疗项目成本、药品成本及单独收费材料成本进行叠加。
第三十三条
诊次和床日成本核算是以诊次、床日为核算对象，将科室成本进一步分摊到门急诊人次、住院床日中，计算出诊次成本、床日成本。
第三十四条
为了正确反映医院正常业务活动的成本和管理
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水平，在进行医院成本核算时，凡属下列业务所发生的支出，一般不应计入成本范围。
（一）不属于医院成本核算范围的其他核算主体及其经济活动所发生的支出。
（二）为购置和建造固定资产、购入无形资产和其他资产的资本性支出。
（三）对外投资的支出。
（四）各种罚款、赞助和捐赠支出。
（五）有经费来源的科研、教学等项目支出。
（六）在各类基金中列支的费用。
（七）国家规定的不得列入成本的其他支出。
第三十五条
医院应根据成本核算结果，对照目标成本或标准成本，采取趋势分析、结构分析、量本利分析等方法及时分析实际成本变动情况及原因，把握成本变动规律，提高成本效率。
第三十六条
医院应在保证医疗服务质量的前提下，利用各种管理方法和措施，按照预定的成本定额、成本计划和成本费用开支标准，对成本形成过程中的耗费进行控制。
医院应建立健全成本定额管理制度、费用审核制度等，采取有效措施纠正、限制不必要的成本费用支出差异，控制成本费用支出。
第六章
收支结余管理
第三十七条
收支结余是指医院收入与支出相抵后的余额。包括：业务收支结余、财政项目补助收支结转（余）、科教项目收支
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结转（余）。当期各类收支结余计算公式如下：
业务收支结余=医疗收支结余+其他收入其他支出
其中：
医疗收支结余=医疗收入+财政基本支出补助收入医疗支出管理费用
财政项目补助收支结转（余）=财政项目支出补助收入财政项目补助支出
科教项目收支结转（余）=科教项目收入科教项目支出
第三十八条
业务收支结余应于期末扣除按规定结转下年继续使用的资金后，结转至结余分配，为正数的，可以按照国家有关规定提取专用基金，转入事业基金；为负数的，应由事业基金弥补，不得进行其他分配，事业基金不足以弥补的，转入未弥补亏损。实行收入上缴的地区要根据本地实际，制定具体的业务收支结余率、次均费用等控制指标。超过规定控制指标的部分应上缴财政，由同级财政部门会同主管部门统筹专项用于卫生事业发展和绩效考核奖励。
财政项目补助收支结转（余）、科教项目收支结转（余）结转下年继续使用。
国家另有规定的，从其规定。
第三十九条
医院应加强结余资金的管理，按照国家规定正确计算与分配结余。医院结余资金应按规定纳入单位预算，在编制年度预算和执行中需追加预算时，按照财政部门的规定安排使用。医院动用财政项目补助收支结转（余），应严格执行财政部门有关规定和
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报批程序。
第七章
流动资产管理
第四十条
流动资产是指可以在一年内（含一年）变现或者耗用的资产。医院的流动资产包括货币资金、应收款项、预付款项、存货等。
第四十一条
货币资金包括现金、银行存款、零余额账户用款额度等。医院应当严格遵守国家有关规定，建立健全货币资金管理制度。
第四十二条
应收及预付款项是指医院在开展业务活动和其他活动过程中形成的各项债权，包括应收医疗款、预付账款、财政应返还资金和其他应收款等。
医院对应收及预付款项要加强管理，定期分析、及时清理。
年度终了，医院可采用余额百分比法、账龄分析法、个别认定法等方法计提坏账准备。累计计提的坏账准备不应超过年末应收医疗款和其他应收款科目余额的2%4%。计提坏账准备的具体办法由省（自治区、直辖市）财政、主管部门确定。
对账龄超过三年，确认无法收回的应收医疗款和其他应收款可作为坏账损失处理。坏账损失经过清查，按照国有资产管理的有关规定报批后，在坏账准备中冲销。收回已经核销的坏账，增加坏账准备。
第四十三条
存货是指医院为开展医疗服务及其他活动而储存的低值易耗品、卫生材料、药品、其他材料等物资。
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购入的物资按实际购入价计价，自制的物资按制造过程中的实际支出计价，盘盈的物资按同类品种价格计价。
存货要按照“计划采购、定额定量供应”的办法进行管理。合理确定储备定额，定期进行盘点，年终必须进行全面盘点清查，保证账实相符。对于盘盈、盘亏、变质、毁损等情况，应当及时查明原因，根据管理权限报经批准后及时进行处理。
低值易耗品实物管理采取“定量配置、以旧换新”等管理办法。物资管理部门要建立辅助明细账，对各类物资进行数量、金额管理，反映低值易耗品分布、使用以及消耗情况。低值易耗品领用实行一次性摊销，个别价值较高或领用报废相对集中的可采用五五摊销法。低值易耗品报废收回的残余价值，按照国有资产管理有关规定处理。
医院要建立健全自制药品、材料管理制度，按类别、品种进行成本核算。自制药品、材料按成本价入库。
第八章
固定资产管理
第四十四条
固定资产是指单位价值在1000元及以上（其中：专业设备单位价值在1500元及以上），使用期限在一年以上（不含一年），并在使用过程中基本保持原有物质形态的资产。单位价值虽未达到规定标准，但耐用时间在一年以上（不含一年）的大批同类物资，应作为固定资产管理。
医院固定资产分四类：房屋及建筑物、专业设备、一般设备、其他固定资产。
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图书参照固定资产管理办法，加强实物管理，不计提折旧。
第四十五条
固定资产按实际成本计量。
（一）外购的固定资产，按照实际支付的购买价款、相关税费、使固定资产达到预定可使用状态前所发生的可归属于该项资产的运输费、装卸费、安装费和专业人员服务费等相关支出作为成本。
以一笔款项购入多项没有单独标价的固定资产，按照同类或类似资产价格的比例对购置成本进行分配，分别确定各项固定资产的成本。
（二）自行建造的固定资产，按照国家有关规定计算成本。
（三）融资租入的固定资产，按照租赁协议或者合同确定的价款、运输费、运输保险费、安装调试费等作为成本。
（四）无偿取得（如无偿调入或接受捐赠）的固定资产，其成本比照同类资产的市场价格或有关凭据注明的金额加上相关税费确定。
大型医疗设备等固定资产的购建和租赁，要符合区域卫生规划，经过科学论证，并按国家有关规定报经主管部门会同有关部门批准。
第四十六条
在建工程是指医院已经发生必要支出，但按规定尚未达到交付使用状态的建设工程。
医院除按本制度执行外，还应按国家有关规定单独建账、单独核算，严格控制工程成本，做好工程概、预算管理，工程完工后应尽快办理工程结算和竣工财务决算，并及时办理资产交付使用手续。
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第四十七条
医院原则上应当根据固定资产性质，在预计使用年限内，采用平均年限法或工作量法计提折旧（固定资产折旧年限见附1）。计提固定资产折旧不考虑残值。计提折旧的具体办法由各省（自治区、直辖市）主管部门会同财政部门规定或审批。当月增加的固定资产，当月不提折旧，从下月起计提折旧；当月减少的固定资产，当月仍计提折旧，从下月起不提折旧；已提足折旧仍继续使用的固定资产，不再计提折旧。
第四十八条
为增加固定资产的使用效能或延长其使用寿命而发生的改建、扩建或大型修缮等后续支出，应当记入固定资产及其他相关资产；为维护固定资产的正常使用而发生的修理费等后续支出，应当计入当期支出。大型修缮确认标准由各省（自治区、直辖市）财政部门会同主管部门（或举办单位）根据当地实际情况确定。
第四十九条
医院应设置专门管理机构或专人，使用单位应指定人员对固定资产实施管理，并建立健全各项管理制度。
建立健全三账一卡制度，即：财务部门负责总账和一级明细分类账，固定资产管理部门负责二级明细分类账，使用部门负责建卡。
大型医疗设备实行责任制，指定专人管理，制定操作规程，建立设备技术档案和使用情况报告制度。
医院应当提高资产使用效率，建立资产共享、共用制度。
第五十条
医院应当对固定资产定期进行实地盘点。对盘盈、盘亏的固定资产，应当及时查明原因，并根据规定的管理权限，报经批准后及时进行处理。
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固定资产管理部门要对固定资产采取电子信息化管理，定期与财务部门核对，做到账账相符、账卡相符、账实相符。
第五十一条
医院出售、转让、报废固定资产或者发生固定资产毁损时，应当按照国有资产管理规定处理。
第九章
无形资产及开办费管理
第五十二条
无形资产是指不具有实物形态而能为医院提供某种权利的资产。包括专利权、著作权、版权、土地使用权、非专利技术、商誉、医院购入的不构成相关硬件不可缺少组成部分的应用软件及其他财产权利等。
购入的无形资产，按照实际支付的价款计价；自行开发并依法申请取得的无形资产，按依法取得时发生的注册费、聘请律师费等支出计价；接受捐赠的无形资产，按捐赠方提供的资料或同类无形资产估价计价；商誉除合作外，不得作价入账。
无形资产从取得当月起，在法律规定的有效使用期内平均摊入管理费用，法律没有规定使用年限的按照合同或单位申请书的受益年限摊销，法律和合同或单位申请书都没有规定使用年限的，按照不少于十年的期限摊销。
转让无形资产应当按照国有资产管理规定处理。
第五十三条
开办费是指医院筹建期间发生的费用，包括筹建期间人员工资、办公费、培训费、差旅费、印刷费以及不计入固定资产和无形资产购建成本的其他支出。
开办费在医院开业时计入管理费用。
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第十章
对外投资管理
第五十四条
对外投资是指医院以货币资金购买国家债券或以实物、无形资产等开展的投资活动。
对外投资按照投资回收期的长短分为长期投资和短期投资。投资回收期一年以上（不含一年）的为长期投资。
第五十五条
医院应在保证正常运转和事业发展的前提下严格控制对外投资，投资范围仅限于医疗服务相关领域。医院不得使用财政拨款、财政拨款结余对外投资，不得从事股票、期货、基金、企业债券等投资。
投资必须经过充分的可行性论证，并报主管部门（或举办单位）和财政部门批准。
第五十六条
医院投资应按照国家有关规定进行资产评估，并按评估确定的价格作为投资成本。
医院认购的国家债券，按实际支付的金额作价。
第五十七条
医院应遵循投资回报、风险控制和跟踪管理等原则，对投资效益、收益与分配等情况进行监督管理，确保国有资产的保值增值。
第十一章
负债管理
第五十八条
负债是指医院所承担的能以货币计量，需要以资产或者劳务偿还的债务。包括流动负债和非流动负债。
流动负债是指偿还期在一年以内（含一年）的短期借款、应付票据、应付账款、预收医疗款、预提费用、应付职工薪酬和应付社
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会保障费等。
非流动负债是指偿还期在一年以上（不含一年）的长期借款、长期应付款等。
第五十九条
医院应加强病人预交金管理。预交金额度应根据病人病情和治疗的需要合理确定。
第六十条
医院应对不同性质的负债分别管理，及时清理并按照规定办理结算，保证各项负债在规定期限内归还。因债权人特殊原因确实无法偿还的负债，按规定计入其他收入。
第六十一条
医院原则上不得借入非流动负债，确需借入或融资租赁的，应按规定报主管部门（或举办单位）会同有关部门审批，并原则上由政府负责偿还。
医院财务风险管理指标和借款具体审批程序由各省（自治区、直辖市）财政部门会同主管部门（或举办单位）根据当地实际情况制定。
第十二章
净资产管理
第六十二条
净资产是指医院资产减去负债后的余额。包括事业基金、专用基金、待冲基金、财政补助结转（余）、科教项目结转（余）、未弥补亏损。
（一）事业基金，即医院按规定用于事业发展的净资产。包括结余分配转入资金（不包括财政基本支出补助结转）、非财政专项资金结余解除限制后转入的资金等。
事业基金按规定用于弥补亏损，用于弥补亏损的最高限额为
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事业基金扣除医院非财政补助资金和科教项目资金形成的固定资产、无形资产等资产净值。
医院应加强对事业基金的管理，统筹安排，合理使用。对于事业基金滚存较多的医院，在编制年度预算时应安排一定数量的事业基金。
（二）专用基金，即医院按照规定设置、提取具有专门用途的净资产。主要包括职工福利基金、医疗风险基金等。
职工福利基金是指按业务收支结余（不包括财政基本支出补助结转）的一定比例提取、专门用于职工集体福利设施、集体福利待遇的资金。
医疗风险基金是指从医疗支出中计提、专门用于支付医院购买医疗风险保险发生的支出或实际发生的医疗事故赔偿的资金。医院累计提取的医疗风险基金比例不应超过当年医疗收入的1‰3‰。具体比例可由各省（自治区、直辖市）财政部门会同主管部门（或举办单位）根据当地实际情况制定。
医院应加强对职工福利基金和医疗风险基金的管理，统筹安排，合理使用。对于职工福利基金和医疗风险基金滚存较多的医院，可以适当降低提取比例或者暂停提取。
其他专用基金是指按照有关规定提取、设置的其他专用资金。
各项基金的提取比例和管理办法，国家有统一规定的，按照统一规定执行；没有统一规定的，由省（自治区、直辖市）主管部门
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（或举办单位）会同同级财政部门确定。
专用基金要专款专用，不得擅自改变用途。
（三）待冲基金，即财政补助收入和科教项目收入形成的资本性支出净值。
（四）财政补助结转（余），即医院历年滚存的有限定用途的财政补助结转（余）资金，包括从业务收支结余转入的基本支出结转以及项目支出结转（余）。
（五）科教项目结转（余），即医院尚未结项的科教项目累计取得科教项目收入减去累计发生支出后，留待以后按原用途继续使用的结转资金，以及医院已经结项但尚未解除限制的科研、教学项目结余资金。
（六）未弥补亏损，即事业基金不足以弥补的亏损。
第十三章
财务清算
第六十三条
医院发生撤销、划转、合并、分立时，应当进行清算。
医院清算时，应由各级政府授权主管部门（或举办单位）、财政部门负责按有关规定组成清算机构，并在相关部门的监督指导下开展工作。清算机构负责按规定制订清算方案，对医院的财产、债权、债务进行全面清理，对现有资产进行重新估价，编制资产负债表和财产清单、债权清单、债务清单，通知所有债权人在规定期限内向清算机构申报债权，提出财产作价依据和债权、债务处理办法，做好国有资产的移交、接收、划转和管理工作，并妥善处理各项遗留问题。清
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算期间，未经清算机构同意，任何组织机构和个人不得处理医院财产。
医院财产包括宣布清算时的全部财产和清算期间取得的财产。
清算期间发生的财产盘盈、盘亏或变卖，无力归还的债务，无法收回的应收账款等按国有资产管理有关规定处理。
第六十四条
在宣布医院终止前六个月至宣布终止之日，下列行为无效：
（一）无偿转让财产；
（二）非正常压价处理财产；
（三）对原来没有财产担保的债务提供财产担保；
（四）对未到期的债务提前清偿；
（五）放弃应属于医院的债权。
第六十五条
医院撤销时清偿的顺序为：
（一）清算期间发生的费用；
（二）应付未付的医院职工的工资、社会保障费等；
（三）债权人的各项债务；
（四）剩余资产经主管部门和财政部门核准后并入接收单位或上交主管部门。
医院被清算财产不足以清偿的，应先按照规定支付清算期间发生的费用，再按照比例进行清偿。
第六十六条
医院清算完毕，清算机构应当提出清算报告，编制清算期间的收支报表，验证后，报送主管部门（或举办单位）和
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财政部门审查备案。
第六十七条
经国家有关部门批准宣布医院划转、合并、分立时，其资产按照国有资产管理规定处理。
第十四章
财务报告与分析
第六十八条
财务报告是指反映医院一定时期的财务状况和业务开展成果的总括性书面文件，包括资产负债表、收入支出总表、业务收入支出明细表、财政补助收支明细情况表、基本建设收入支出表、现金流量表、净资产变动表、有关附表、会计报表附注以及财务情况说明书。
财务情况说明书主要说明医院的业务开展情况、预算执行情况、财务收支状况、成本控制情况、负债管理情况、资产变动及利用情况、基本建设情况、绩效考评情况、对本期或下期财务状况发生重大影响的事项、专项资金的使用情况以及其他需要说明的事项。
第六十九条
医院应通过相关指标对医院财务状况进行分析，具体分析参考指标详见附2。
第七十条
医院应当按月度、季度、年度向主管部门（或举办单位）和财政部门报送财务报告。
医院年度财务报告应按规定经过注册会计师审计，具体办法另行规定。
第七十一条
医院在办理年度决算前，应对财产物资、债权、债务进行全面清查盘点，并编制盘存表，对盘盈、盘亏、报废、毁损等按本制度规定及时处理。
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第十五章财务监督
第七十二条
财务监督是根据国家有关法律、法规和财务规章制度，对医院的财务活动及相关经济活动所进行的监察和督促。
第七十三条
财务监督的主要内容包括：预算管理的监督、收入管理的监督、支出管理的监督、资产管理的监督和负债管理的监督等。
第七十四条
医院的财务机构履行财务监督职责。医院应当建立健全内部监督制度和经济责任制。
第七十五条
医院财务监督应当实行事前监督、事中监督、事后监督相结合，日常监督与专项检查相结合，接受财政、审计和主管部门（或举办单位）的监督。
第十六章
附
则
第七十六条
医院举办非独立法人分支机构的收支是医院财务收支的一部分，必须纳入医院财务统一管理。
第七十七条
医院必须在取得行医资格之日起30日内，持批准文件向主管部门（或举办单位）进行财务登记，并由主管部门（或举办单位）向财政部门备案。
第七十八条
医院基本建设投资财务管理除按照本制度执行外，还应执行国家基本建设投资方面的财务管理制度。
第七十九条
各省（自治区、直辖市）财政部门和主管部门可依照本制度，结合本地实际情况，制定具体实施办法，并报财政部、卫生部备案。
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第八十条
本制度由财政部、卫生部负责解释。
第八十一条
企业事业组织、社会团体及其他社会组织举办的非营利性医院可参照本制度执行。
第八十二条
本制度自2022年7月1日起在公立医院改革国家联系试点城市执行，自2022年1月1日起在全国执行。1998年11月17日财政部、卫生部发布的《医院财务制度》（财社字[1998]148号）同时废止。
医院医保内部控制制度2改革开放以来，整个社会都在强调，提倡高科技和先进管理方法，其实所谓的高科技和所谓的先进管理方法，概括起来就是把工作做精、做细，社会分工越细，专业性越好，当然技术就越先进。财务管理也是同样道路，把财务工作做精做细，相信对提高医院经营绩效有着积极的促进作用。
一、医院要成本核算
医院开展成本核算是为了进行成本控制，其最终目的是要控制成本，节约开支、减少浪费、降低费用，从而增加结余提高医院的经营绩效。开展成本核算最关键的、最大的难点就是要树立全体员工的成本意识和成本观念。成本核算的方法有制定定额成本、实行成本费用包干制，对节约有奖超支罚款等措施，最终使医院整体增收节支，提高经营绩效。成本核算的另一种形式是制定项目成本。
二、医院要集团化经营
医院集团化经营能使医院在竞争激烈的医疗市场上处于优势，因为集团化经营使医院最大范围、最大限度地占领医疗市场，规
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模经营、规模效应能够使医疗经营成本降到最低、效益最大。医院并构或重组势必形成医院集团，医院集团化经营有两层含义：首先是仅指医院的集团化经营，形成集团的各医院按专科优势分类，这样可以使医院更加专业化，使医术更加先进，这样将吸引更多病人前来就医，医院整体效益将大大提高。
三、医院项目投资财务可行性分析
医院项目投资大小不等，但无论大小都要进行财务可行性分析，这样可以避免投资的盲目性，降低投资风险，防止投资失败，减少投资损失。要保证分析评价的数据信息来源可靠、真实准确，这样才能保证分析评价的科学性、客观性，最后把分析评价的结果提交给医院有权决策者作为最后决策的依据，当然医院最后是否决定投资还要从医院的整体来考虑，如果该投资方案本身财务可行性分析不可行，但该投资方案的实施能够带动其他相关业务的增长，并使医院整体受益，这样一来，即使投资方案本身是亏损的，还是应该实施该投资方案，这样可以提高整个医院的经营绩效。
四、医院财务预测与计划
财务部门要定期或不定期地根据有关数据资料和最新信息对收支情况进行预测，以便计划下一阶段的收支安排，尤其是弹性较大的开支，医院虽然有完整的预算计划，但医院预算通常是以年度为基础编制的，并且是在预算年度开始之前进行编制，离预算年度时间长、主观性较强，有一定的缺点。如果在执行预算的过程中和财务预测与计划相结合，并且根据最新数据资料与信息，估计可能的业务收
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支结余情况及重大资产构建业务，对原先制定的预算计划进行修改、修订，以便合理计划下一阶段将要发生的费用支出，控制不合理的开支范围，这样就可以预防收支严重不平衡，防止出现巨额亏损，从而提高医院的经营绩效。
医院医保内部控制制度3我院医疗保险工作在院领导的领导下，在全院职工关心支持下和各临床科室积极配合下，通过医保科职工的共同努力，顺利的开展了各项工作，现总结如下：
一、已完成工作
1、20xx年与我院签署定点医院协议的行政部门有：
1）1月份与榆林市新型农村合作医疗办公室签订医疗服务协议。
2）3月份与神木市医保中心签订医疗服务协议。
3）5月份与神木市新型农村合作医疗办公室签订医疗服务协议。
4）榆林市工商保险服务中心。
5）神木市民政局。
6）铁岭市城镇职工医保中心未重新签署的，都延续之前的协议。
2、认真学习宣传各险种的各项政策规定，并贯彻执行。实时更新合疗政策宣传栏；定期公示补偿信息表；每月底给榆林市医保、合疗等各部门办公室上传报表。每月去合疗办公室报送报销资料。快递邮寄病历38份（含85份病历）。
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3、定期到临床科室了解合疗管理情况，帮助解决合疗工作中存在的问题，减少不必要的损失。季度统计各科室收治合疗患者的费用情况并做分析，按时发放至各科室，让各临床科室都能了解、掌握合疗患者的费用情况，及时做出调整。
4、汇总季度各科室收治的合疗患者人数给与奖励，对于违反政策的个人及科室给与处罚，并将季度奖罚汇总表交由经营办发放。
5、医保、合疗运行情况
1）合疗：上半年（15月份）共报付合疗患者247人次，（包含神木县患者162人次）住院总金额共计695377.49元。住院补偿金额498754.6元，申请合疗基金515275元。合疗基金结余16120.41元。人均住院费用2815.29元，住院实际补偿率为74%。合疗患者平均住院日为5.3天。药占比为15.5%，自费药占比为10.8%。单病种执行率90.4%。各项指标均达到合疗政策要求，在榆林、神木两市合疗办的多次督察中均受到好评。暂无门诊慢病与大病补助。
2）医保：（榆林）
门诊：门诊目前已累计刷卡97人次，总金额20227.74元。
住院：报出12例患者。住院总金额为51098.5元，医保垫付38934.68元，患者自负12163.82元。
3）民政：共报付9人次，医疗费用33662.97元，民政补助4035.41元。
4）扶贫：共报付精准扶贫人员5人次，总医疗费用14359.6—28—
元，报销金额1318.22元，报销比例达92%。
二、正在进行工作与不足之处
1、跟未结款的各县合疗办催要合疗补偿款。
2、我院1月份已经被批准成为鄂尔多斯医保局定点医院，但由于网络原因一直开通不了，现正准备签署协议。
3、匹配上传鄂尔多斯医保三大目录，且已与鄂尔多斯医保局网络对接成功，准备试运行。
4、陕西省社保卡读写设备已经接入，由于社保卡一直未放发，暂未运行。
三、努力方向
1、进一步加强医保、合疗政策的学习和宣传，严把审核关，提高医保管理的科学性与技巧性，更好的为患者为临床服务。
2、进一步密切和医保、各合疗办的联系，及时互通信息，保持良好的工作关系。
3、加强与各临床科室的沟通，指导各临床科室执行好医保、合疗等相关政策，尽力减少因工作不当造成的经济损失。
医院医保内部控制制度41、现行医保结算方式和财务会计入账情况介绍
当前，我市把医疗保险费用结算分为门诊费用和住院费用结算。参保人员在门诊就医时，凭医疗保险卡在医疗机构记账，其中，属于基本医疗保险支付范围的门诊医药费，由医院与医保中心结算。住院医疗费用实行预付与后付相结合的结算方式。参保人员办理入院
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手续时预付部分医药费，出院时，医院先与个人结算属于参保人员负担的部分；属于统筹支付的部分则由医院与医保中心结算。
医疗机构通常在每月初与医保中心申报结算上月的医疗费用。医保中心从受理申报之日起，应在10～20个工作日内完成审核、拨付工作。在医保统筹挂账期间，医院财务科根据医疗保险统筹费用结算单，按医院实际垫付的统筹金额入账“借：应收医疗款；贷：医疗收入”；月底从医保中心收回的医疗款，核算时，按实际收到金额入账“借：银行存款；贷：应收医疗款”。
2、现行医保结算方式存在的问题分析
2.1、会计账目不明确
医院账面不能准确反映医保欠款金额。省、市及区医保中心拨款前先要根据医院信息科上传的医保数据中抽取部分病人，并对其发生的医疗费用进行审核；从申请核拨数中剔除审核中不合理费用并扣除一定比例（5%～10%）的留存数后，将余额拨付给医院。医院在进行会计入账时，按实际收到的款项记账，冲销“应收医疗款”科目，因此不能如实反映出医院医保亏损金额（剔除款）。
2.2、结算款滞后性
随着医保改革不断深入，参保人员数量逐年递增，医保政策内容扩充，现在医保病人在就医时一般只要支付自负部分，而大部分的医疗费用通过医保机构与医院后续结算。医院应收业务收入与实际医保费用拨付时间的不一致造成了医保结算款的滞后性：当月发生的医保款要到下月末才能入账；留存款甚至要到年终或次年年中才能
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到账。目前的医保结算方式在一定程度上影响了医院正常的资金运转，制约了医院的发展。
2.3、医保财务管理缺乏预算管理
现行的医院会计制度中并不包含医疗保险的内容，医院医保办只注意医保中心对费用的审核，而疏忽了医保财务管理，导致医院医保财务管理成为了一个真空地带。现在，医院财务科编制预算过程中，对医保的预算管理是不太重视的，而且财务科工作人员对医保政策了解得甚少，导致编制出来的预算缺乏监督，易偏离实际，也会导致医院决策者做出错误的判断。
3、对策建议
针对以上提出的问题，笔者认为做好医院医保财务管理工作可以从以下几个方面入手：
1）关于会计科目不明确这一情况，在“应收医疗款”科目下增设“医保剔除款”“医保留存款”等三级明细科目，专门用来结算医保相关业务的往来款账务。通过以上科目的设置，既方便会计核算，分清责任，又有利于对账。每月发生的医保费用，按实际发生费用记入：“借：应收医疗款――医保金额；贷：医疗收入”；收到医保款时：“借：应收医疗款――医保差额；贷：医疗收入”“借：医疗收入；贷：应收医疗款――医保剔除金额”“借：应收医疗款――医保留存金额；贷：应收医疗款――医保支付金额”；月底收回医保欠款时：“借：应收医疗款――医保支付金额；贷：应收医疗款――医保金额，应收医疗款医保差额”“借：应收医疗款――医保剔除金额；贷：应收医疗款―医
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保支付金额”，“借：银行存款；贷：应收医疗款――医保支付金额”。收回留存款时：“借：银行存款；贷：应收医疗款―医保留存金额”。
2）绘制《会计账面金额与医保申请拨付金额对比表》和《医保实际拨付金额与申请拨付金额对比表》；前者的差额一般是由医院和医保中心在进行医保数据结算的传送过程中电脑发生故障、医院的医保系统出现问题等原因造成的；后者的差额是因为医保剔除款被医保中心扣除以及留存款要到年终或次年年中再返还。通过每月编制的对比表，财务部门不仅对医保中心欠款数额以及欠费账龄清晰明了，便于及时催讨，追回欠款，提高医院资金运营能力；而且能根据统计的数据建立一套以全院或各个医疗单位为对象的分析指标体系，包括医保收入占总收入的比例，净亏损额占医院申请拨付数等。
3）医院通过加强医保管理，按科室组织人员学习各类医保政策，使其深入领会文件精神，自觉规范医疗服务行为，减少医保扣款。医院要降低应收医保费用机会成本，就要较少申报结算的医保费用，缩短申报结算的周期，降低医院的综合资金利润率。但是要发展医院，就必须增加业务收入同时应提高综合资金利润率，因此，只有尽量缩短申报结算时间来降低应收医保费用机会成本。医保审核拨付这个过程需要的时间是客观且不可控的，因此，医院需要结合自身情况权衡利弊，掌握好时间的松严界限，将应收医保费用机会成本降到最低。
医院医保内部控制制度5时光转眼即逝，紧张充实的一年已过往了。在这一年里，我在医保科工作着、学习着，在实践中不断磨
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练自己的工作能力，使我的业务水平得到很大的进步。这与领导的帮助和大家的支持是密不可分的，在这里我深表感谢！
作为收费员这个岗位，天天就是对着不同的面孔，面带微笑的坐在电脑前机械地重复着一收一付的简单的操纵，不需要很高的技术含量，也没必要像其它科室的医生要承当性命之托的巨大压力，这也许也是大家眼中的收费工作吧。
实在收费员的工作不只是收好钱，保证正确无误就能够了，收费员不但代表着医院的形象，同时也要时刻维护医院的形象，一个好的收费员会在最短的时间内让病人得到如沐东风的服务，对收费满意，我也为自己明确了新的工作方向和目标：尽可能的减少我院的拒付，同时更多的把握医保政策。为了实现这个方向和目标，我也做了小小的规划，争取在工作中多积累、学习中多思考，发现题目多反馈。
新的医疗保险制度给我院的发展带来了史无前例的机遇和挑战，让我们全体职工全身心的投进到工作中往，来年我要更加努力工作：
一、进一步进步服务水平，减少过失，保证服务质量，让病人得到满意，病人的满意就是对我的工作最好的嘉奖。
二、认真的学习医保知识，把握医保政策，依照院内要求配合医保办做好实时刷卡工作的预备工作。
三、严格遵守门诊收费住院收费的各项制度，保证钱证对齐；加强与各个科室的沟通协作，最大限度的利用现有院内资源，服务病人，为医院的发展贡献自己的微薄之力。
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最后，我要再次感谢院领导和各位同事在工作和生活中给予我的信任支持和关心帮助，这是对我工作最大的可定和鼓舞，我真诚的表示感谢！在以后工作中的不足的地方，恳请领导和同事们给与指正，您的批评与指正是我前进的动力，在此我祝贺我们的医院成为卫生医疗系统中的一个旗帜。
医院医保内部控制制度620xx年在我院领导重视下，按照医保站的工作精神，我院认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，我院的医保工作取得了一定的成绩，现将我院医保工作总结如下：
一、领导重视，宣传力度大
为规范诊疗行为，保障医保管理持续发展，院领导高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。建立了由“一把手”负总责的医院医保管理工作领导小组。业务院长具体抓的医保工作。各临床科室科主任为第一责任人，负责本科医保工作管理，重点负责本科医保制度具体实施。
为使广大职工对医保政策及制度有较深的了解和掌握，我们进行了广泛的宣传学习活动，召开全院职工会议，讲解医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。举办医保知识培训、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。
二、措施得力，规章制度严
为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院印发了医保病人住院须知，使参保病人一目了然。配置了电子显示屏，将收
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费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属签字，对医保帐目实行公开制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。医保管理工作领导小组制定了医保管理制度和处罚条例，每季度召开医院医保管理工作领导小组会议，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落
到实处。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。医院职工开展以文明礼貌,优质服务,受到病人好评为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，定期考评医疗保险服务态度、医疗质量、费用控制等计划，并定期进行考评，制定改进措施。加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边即访政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人一律不予收住。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。今年我院未出现差错事故，全院无违纪违规现象。
三、改善服务态度，提高医疗质量
医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。
我院分管院长不定期在晨会上及时传达新政策和反馈医保
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站的有关医疗质量和违规通报内容，了解临床医务人员对医保制度执行情况，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。大大提高了参保住院患者满意度。
通过全院职工的共同努力和认真工作，圆满完成了全年各项任务。在今后的工作中，我们还需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保人员服务，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为我院医保工作顺利开展作出贡献。
医院医保内部控制制度一、为了规范医院财务行为和会计工作秩序，发挥财务在医院经营管理和提高经济效益中的作用，促进医院发展。依据《中华人民共和国会计法》、《医院财务制度》、《医院会计制度》等相关法律法规，结合医疗单位实际情况,特制定本制度。
二、医院财务管理任务:依法组织收入，努力节约支出，正确安排和合理使用资金；严格执行国家有关法律、法规和财务规章制度，确保国有资产安全；认真编制和执行财务预算;积极推进绩效考核方法，完成目标管理，做好财务监督、检查和经济活动分析；进行经济预测，参与经济决策，做好医疗收费的管理工作。
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三、医院财务管理范围：预算管理、收入管理、支出管理、资产管理、对外投资、货币资金等，以及财务分析和监督检查。
四、医院财务管理体制：实行“统一领导，集中管理”模式，医院一切财务活动在总院长的领导下，由医院财务部门统一负责管理。医院财务实行“计划”为特征的总院长负责制。各医疗分支机构预算内的支付，由本单位财务负责人复核，执行院长审批，即可办理；属预算外的，由医院财务负责人复核，经医院总院长审批或由总院长书面授权的执行院长审批。
五、院长为医院财务总负责人,对医院财务负总责。执行院长为各医疗分支机构财务总负责人，对本单位的财务负总责。医疗分支机构的财务主管人员由医院任命，接受医院财务部门的管理。
六、各医疗分支机构应当根据国家有关法律、法规等规定，建立健全内部财务管理办法，做好财务管理的基础工作，定期上报会计报表及财务分析,服从医院的管理、监督和检查。
七、医院的财务管理接受财政、审计、物价等部门的指导和监督。
第二章财务机构、会计人员、职责和任务
一、会计岗位和人员编制
医院财务部设置岗位3个，配备工作人员3名，其中部长1名，会计1名，出纳1名。
各医疗分支机构按内控管理制度要求设置相应的岗位。
医院内财务人员在工作变动时，必须办理交接手续。各医疗
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分支机构一般会计人员在办理交接手续时，应有该单位财务部门的主管人员监交；财务负责人、会计主管人员办理交接手续时，由医院派人监交。
二、职责和任务
1.贯彻国家财税政策、法规，结合具体情况建立规范的财务模式，建立健全财务核算制度。
2.编制和执行财务综合预、决算、财务收支计划、信贷计划、拟定资金筹措和使用方案，有效地使用资金。
3.建立健全经济核算制度，利用财务会计资料进行经济活动分析。
4.医院财务部参与研究、审批医院内有关财务经济事项，上报、下发有关财会、经济管理等方面文件。
5.医院财务部对医院财务机构和岗位设置、人员配备、会计核算等提出方案。负责选拔、培训和考核医院内的财会人员。
6.各医疗分支机构财务部门负责日常本单位财务工作，医院财务部负责对各医疗分支机构财务管理制度的执行情况进行检查和考核。
第三章预算管理
一、预算编制原则
1.根据国家的有关方针、政策，按照财政部门下达的事业计划指标、任务，本着“收支统管，统筹兼顾，积极稳妥，依法理财”的原则。各医疗分支机构编制本单位预算。
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2.在编制预算时，收入预算要参考上年预算执行情况和对预算年度的预测编制，支出预算要量入为出，合理安排资金。
3.要坚持勤俭办院原则，开源节流，提高资金使用效率。
二、收入预算编制
收入预算编制以上年度实际收入情况，结合预算年度各医疗分支机构发展和工作计划，医疗收费标准和药品价格变动等因素为编制依据。
1.医疗收入。
门诊收入:以计划门诊人次和计划平均收费水平来计算。
住院收入:以计划病床占用日数和按病床计划收费水平计算。
2.药品收入。
以上年度每门诊人次和每占用床日药费的实际收费水平为基础，结合预算年度业务量预计变动数计算。
3.其他收入。
根据具体收入项目的不同内容和有关业务计划分别采用不同的计算方法，逐项计算后汇总编制。
三、支出预算编制
支出预算以医院和各医疗单位发展、工作任务、人员编制、有关支出定额和标准、物价因素等为预算年度基本编制依据。
1.人员经费。根据预算年度平均职工人数，上年末平均工资水平，国家有关调资政策等计算编列。
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2.药品费。根据预算年度药品收入预算和国家规定的加成率，参考上年度实际药品加成率计算。
3.卫生材料费。在上年度实际工作量和实际支出数的基础上，根据预算年度的计划及有关因素计算。
4.低值易耗品。根据上年的实际执行情况及预算年度业务工作量计算。
5.其他公用支出。在上年度实际支出的基础上，结合预算年度的计划合理安排。
6.月份用款计划。由各医疗分支机构按月编报。
第四章财产物资管理
财产物资管理包括固定资产、库存物资（低值易耗品、卫生材料）、药品管理等，医院财产物资按“统一领导，归口负责”原则，财产物资采购由医院统一进行。
一、固定资产的管理
1.固定资产的标准：一般设备单价在500元以上，专业设备单价在800元以上，使用时间超过一年的设备。
2.固定资产的分类：
⑴房屋及建筑物。
⑵专业设备。
⑶一般设备。
⑷图书。
⑸其他类固定资产。
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3.固定资产管理要求
⑴配备相应的管理人员，建立健全各项管理制度。
⑵建立健全管理三级帐、卡制度，即财会部门负责总账，财产管理部门负责明细账，使用部门负责建卡即台帐。
⑶实行责任制管理。贵重仪器、设备要指定专人管理，建立技术档案和维护、保养、交接及使用情况报告制度。
⑷财产物资管理部门与财会部门要定期对固定资产进行清查、核实，做到账实相符，帐帐相符。
⑸固定资产的购置和修缮要考虑到工作需要和财力可能，要进行科学论证，防止盲目购置，同时对新够进的设备要及时开展成本核算，防止设备闲置，造成资金投资浪费。
⑹房屋修缮要按照基本建设程序报医院审批。
⑺固定资产的转移、转让、出租、出借、捐赠、报废必须先报医院审批，按有关规定报财政部门批准后，方可处置。
⑻对盘盈、盘亏的固定资产，应查明原因，按规定进行账务处理。
二、库存物资的管理
库存物资要按照计划采购，定额定量供应的办法进行管理。
1.要合理的确定储备定额，既要满足业务工作的需要，又要防止积压、占用大量的资金，影响资金的使用效益。
2.建立库存物资的购买、验收、入出库、保管、领用等管理制度，降低物资的库存和消耗，提高物资的使用效益。
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3.加强对库存物资的清查盘点，及时发现问题，堵塞漏洞，保证物资的安全和完整。
4.加强对在用低值易耗品的实物管理。对在用的低值易耗品采用“定量配置，以旧换新”等管理办法。
三、药品的管理
药品的管理要遵循“计划采购、定额管理、加强周转、保证供应”的原则。
必须正确的核算药房药品的销售情况，并按月计算药品综合差价率，核算药品费用并结转支出和以实现的药品进销差价。
第五章对外投资和筹资
医院的对外投资是指以货币资金、实物、无形资产等方式向其他单位或院企业、事业单位的投资和购买国家债券。由于对外投资直接影响到医院的利益和发展，其决策权力统一集中在医院，医疗分支机构不允许自行对外投资。
要做好预期风险和投资收益论证，把握投资能力，确保资金收回。
对外投资必须按照规定的程序，报经财政部门或主管单位批准。
医院是筹资的决策者，医疗分支机构不得擅自发生筹资行为。所筹资金专款专用，[FS:Page]不准变相挪作他用。
第六章货币资金管理
医院货币资金管理包括：银行存款管理、现金管理、往来款
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项管理。各医疗分支机构的货币资金使用，必须报使用计划，由医院总院长审批。
一、银行存款管理
1.各医疗分支机构银行账户由医院统一开设和管理。
2.银行存款要严格遵守有关规定。
3.各医疗分支机构所收款项要及时存入银行，财会人员要及时和银行对账。
4.严格支票管理，不得签发空白、空头、远期支票，作废支票要妥善保管和处理。
二、现金管理
1.各医疗分支机构收入的现金要及时存入银行，不得坐支。库存现金不得超过规定限额，不得以白条抵现金。
2.现金必须按规定的范围使用。凡超出现金支出限额的，一律通过银行划转。
三、往来款项管理
1.医院加强对往来款项的管理，下属医疗分支机构要及时处理本单位债权债务。
2.对应收款项要及时收回，对确实无法收回的呆账，按有关程序报经核准后核销。
3.个人不得因私借公款。
第七章财务分析与监督检查
一、医院财务部门统一负责，组织医疗分支机构对医院内的—43—
经济活动资料进行编写和分析。
二、财务分析主要包括预算执行情况、业务收支及资金运用情况。
三、医院财务监督检查要以国家有关方针、政策和财经制度有关规定为依据，对医疗分支机构财务收支、财产物资管理、资金使用，以及医疗服务收费的执行情况进行监督检查。
第八章考核与奖惩
一、医院对财务工作要实行考核与奖惩制度，以保证医院有关方针、政策的贯彻执行，保证各项工作任务的完成。
二、考核财务工作按规定的管理要求及有关内容进行。
三、医院对医疗分支机构的奖励制度，兼顾国家、医院、职工三者利益。具体办法由医院按国家有关规定另行制定。
财务部岗位职责
一、部长职责
1.在总院长领导下，主持本部日常工作，负责进行医院财务管理和财务核算工作。
2.认真贯彻执行国家财经政策、法规，核查监督财务收支、财务管理和资金使用情况，维护国有资产的安全与完整。
3.指导医疗分支机构结合实际情况，完善本单位各项财务管理办法。
4.合理组织收入，节约行政开支。按照国家规定的支出范围和批准项目，严格控制支出。
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5.组织与编制医院及医疗分支机构的综合财务预算，并监督执行。
6.经常检查各项财务制度的执行情况，检查有关会计核算的内容及有关财产帐实情况，要求会计信息真实完整。
7.会同有关部门，审查或参与拟定经济合同、协议及其他经济政策制定工作。
8.负责向医院领导层报告医疗分支机构财务情况，并进行经济活动分析。
9.组织安排会计人员的继续教育、考核工作，会同有关部门制定财务人员培训计划，参与会计人员的任用、调配工作。
10.定期组织清查债权和债务，防止拖欠，严格控制欠账。
11.保证医院资金财产的安全，协助相关部门进行经常的监督和必要的检查。
二、会计核算岗位职责
1.严格遵守《会计法》及相关的财经法规，认真审核原始凭证，按有关规定填制会计凭证。
2.原始凭证审核内容：原始凭证内容是否完整，手续是否完备，是否合法，对记载不完整、不准确、不符合规定的凭证，应退回补充或更正。
3.根据经济业务内容情况和有关规定分别设置明细账，按记账规则及时登记明细账。
4.及时清理债权债务，实行会计监督，维护财经纪律。
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5.按时编制会计报告，做到数字准确，内容完整，经济活动分析明了，报送及时。
6.按会计档案管理要求，装订和保管当年会计凭证、账薄和报表。
7.完成领导交给的其他工作。
三、出纳岗位职责
1.严格执行国家《现金管理暂行条例》和银行结算制度。
2.有关规定，办理现金收付业务和银行结算业务，保管好库存现金及现金、银行账薄。
3.严格遵守银行核定的库存现金限额，不得以“白条”抵充库存现金，更不得挪用现金。
4.每天认真登记现金、银行存款日记账。做到日清月结，并与库存现金及总账核对相符。
5.每月与银行对账，按时编制“银行存款余额调节表”，使账面余额与银行对账单余额相符，及时查询处理未达账款。
6.随时掌握银行存款余额，不准签发空白支票，不准将银行账户借给任何单位或个人办理结算套取现金。
7.保管好出纳印签章、空白支票、保险柜钥匙，做好现金、银行凭证的保管、传递及交接工作。
8.完成领导交给的其他工作。
医院医保内部控制制度研修班举办正值特殊时期，作为举办主体，仁济医院财务处严格遵照疫情防控要求，充分配备防疫物资，—46—
严格执行防疫措施，并要求入场学员及授课专家全部填写《安全培训承诺书》，为本次研修班顺利举行提供基础保障。
我国医药卫生体制改革进入深水区、DRG医保支付方式改革试点遍地开花、新冠疫情逆势对医院经济运行带来冲击、互联网医疗带来患者就医模式改变等等，这些内外部环境变化对医院财务管理工作提出了更高要求。本次研修班旨在梳理现阶段公立医院经济运行管理面临的热点和难点问题，明确医院财务管理人员在新形势下的功能定位，传授科学高效的财务管理方法，提升公立医院财务管理人才专业能力。
本次研修班诚邀卫生行政管理、医院管理、卫生经济管理研究、医院财务管理等多个领域的专家讲者，围绕价值医疗、DRG+大数据分值付费模式、互联网医疗下的医院财务管理、成本管控、内部控制、运营管理、财务业务一体化建设、资产管理等医院经济与财务管理热点和前沿问题进行课程安排。讲者分别从政策面、实践面和研究面进行多层次多维度全方位讲解，课程内容丰富，学员收益匪浅。来自上海市及部分长三角地区的50余名公立医院经济管理从业人员参与了此次培训，学员高级职称人员比例达70%，剩余培训名额遵照项目要求开放给基层专业技术人员。
首日开班典礼
培训首日主要围绕卫生行政管理、医院管理实践和卫生管理研究等视角，围绕价值医疗、成本管控、DRG医保支付方式改革等医院财务经济管理热点和前沿问题进行课程安排。
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首日开班典礼中，上海申康医院发展中心财务部主任黄玲萍出席并致词。她分析了2022年卫生领域疫情经济恢复情况，对今年医疗体系建设重点工作取得的阶段性成效与暂时的不足进行了总体概述，提出要打造与上海医疗服务水平相适应、与临床科研地位相匹配的财务管理队伍，充分肯定了本次研修班对高层次公立医院财务管理人才培养工作的创新性与前瞻性，在业内具有突出的示范引领作用。
上海交通大学医学院附属仁济医院院长李卫平战略性的提出，医疗体系的整体发展战略要与上海的国际化城市地位相结合。对标企业财务管理的重要性，对公立医院财务管理的整体发展提出宏观的构想，并就公立医院财务管理水平所面临的新形势、新挑战做出了具体的诠释。对于在财务领域已经游刃有余的专业人员，仍需具备新理念、新思维，才能应对不断变革的医疗领域对财务管理所提出的新要求。
上海交通大学医学院附属新华医院副院长程明指出公立医院应运用精细化的管理手段，提供最高性价比的医疗服务。价值医疗将成为医院转型发展的新方向。管理会计的核心为价值创造与价值管理。医院财务管理人员应抓住机遇，将价值医疗与管理会计理论相结合，改善医院经营管理现状，提高医院经济效益。
上海市卫健委财务处王惟处长提出了把卫生经济管理工作放到大局中思考——“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”的新时代党的卫
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生健康工作方针。针对公立医院医疗服务价格管理、政府采购管理、科研经费管理等方面的不足，他着重提出公立医院要以经济管理年活动及政采三年专项行动为契机，补齐内部管理短板和弱项，学会过“紧日子”。建立强有力的约束机制，最终做到规范管理、提质增效、强化监管，切实保障公共卫生安全，维护人民群众健康。
上海市卫生和健康发展中心金春林主任回顾了“按病种/DRG收付费改革”自2022年以来的政策试点，至2022年以来DRG与医保支付改革逐渐形成较为成熟的政策顶层设计的推进历程，对酝酿多年的DRG付费全方位试点带来的应用挑战进行了详细分析。对于后DRG时代的展望，金春林主任指出价值医疗和价值医保是DRG的实施目的，必须在中国背景下谈中国DRG，需要DRG在医保控费和医疗服务良性发展之间寻找一个平衡。医保制度改革方向要坚持发挥资源配置和利用导向作用，整合多方目标和价值观，使利益相关者利益相容，建立正向激励机制。
财务管理的课程盛宴
次日课程回归财务管理本源，来自医院财务管理领域的专家围绕互联网医疗背景下医院财务管理、医院财务业务一体化建设和后疫情时代医院财务运营管理策略等主题，具有较强的引导性和操作性。
复旦大学附属华山医院总会计师周海平介绍了我国互联网医疗发展实践，深入分析了互联网医疗背景下医院财务管理的风险与挑战。她强调大数据及数据资本要求医院财务管理更加准确和可靠，—49—
医院财务管理者应主动拥抱新技术，培养团队互联网思维，推进智慧财务系统建设，通过互联网和新技术为医院财务管理赋能。
复旦大学附属肿瘤医院财务处长施琼娴对医院财务业务一体化建设内涵和目标进行了深层剖析，分享了医院财务业务一体化建设的实践和心得。她认为业财一体化的最终目的，是促进信息的高效提取与应用。指出了医院HIS、物资、资产、人力、OA、成本核算、财务等业务信息系统难以实现数据互通的痛点，提出财务业务一体化是HRP建设的核心工作，强调立足会计基础推动业财一体化建设，实现信息取之于业务，服务于业务的业财一体化目标。
中国科学技术大学附属第一医院总会计师操礼庆紧抓热点、着眼当下，带来了题为“对冲疫情，提升运营”的课程。他首先指出了新冠疫情及后疫情时代对医院医疗业务、运营效率、内部管理带来的冲击，重点分析了后疫情时代医院的运营特征，认为医疗机构应紧抓“公立医疗机构经济管理年”活动管理契机，梳理医院内部运营管理症结，练好内功。操礼庆总会计师重点从学科布局规划、优化业务流程、规范医疗行为、科学配置资源、业财融合建设等方面提出基于医院价值的后疫情时代下医院运营管理策略集。
结合实例分享财务管理经验
培训第三天课程围绕DRG医保支付方式改革、医院资产管理、医院内部控制和成本管控等主题展开。
上海市第十人民医院财务处吴丹枫处长进行了主题为“DRG+大数据分值付费模式下成本管控与经济运行分析策略”的精彩
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篇七：医保内控管理制度
医院医保内部控制制度8篇
医院医保内部控制制度1第一章
总则
第一条
为了适应社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的需要，加强医院财务管理和监督，规范医院财务行为，提高资金使用效益，根据国家有关法律法规、《事业单位财务规则》（财政部令第8号）以及国家关于深化医药卫生体制改革的相关规定，结合医院特点制定本制度。
第二条
本制度适用于中华人民共和国境内各级各类独立核算的公立医院（以下简称医院），包括综合医院、中医院、专科医院、门诊部（所）、疗养院等，不包括城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构。
第三条
医院是公益性事业单位，不以营利为目的。
第四条
医院财务管理的基本原则是：执行国家有关法律、法规和财务规章制度；坚持厉行节约、勤俭办事业的方针；正确处理社会效益和经济效益的关系，正确处理国家、单位和个人之间的利益关系，保持医院的公益性。
第五条
医院财务管理的主要任务是：科学合理编制预算，真实反映财务状况；依法组织收入，努力节约支出；健全财务管理制度，完善内部控制机制；加强经济管理，实行成本核算，强化成本控制，实施绩效考评，提高资金使用效益；加强国有资产管理，合理配置和有效利用国有资产，维护国有资产权益；加强经济活动的财务控制和监督，防范财务风险。
第六条
医院应设立专门的财务机构，按国家有关规定配备专职人员，会计人员须持证上岗。
三级医院须设置总会计师，其他医院可根据实际情况参照设置。
第七条
医院实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制。医院的财务活动在医院负责人及总会计师领导下，由医院财务部门集中管理。
第二章
单位预算管理
第八条
预算是指医院按照国家有关规定，根据事业发展计划和目标编制的年度财务收支计划。
医院预算由收入预算和支出预算组成。医院所有收支应全部纳入预算管理。
第九条
国家对医院实行“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法。地方可结合本地实际，对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。
定项补助的具体项目和标准，由同级财政部门会同主管部门（或举办单位），根据政府卫生投入政策的有关规定确定。
第十条
医院要实行全面预算管理，建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。
第十一条
医院应按照国家有关预算编制的规定，对以前年度预算执行情况进行全面分析，根据年度事业发展计划以及预算年度收入的增减因素，测算编制收入预算；根据业务活动需要和可能，编制支出预算，包括基本支出预算和项目支出预算。编制收支预算必须坚持以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点的原则。不得编制赤字预算。
第十二条
医院预算应经医院决策机构审议通过后上报主管部门（或举办单位）。
主管部门（或举办单位）根据行业发展规划，对医院预算的合法性、真实性、完整性、科学性、稳妥性等进行认真审核，汇总并综合平衡。
财政部门根据宏观经济政策和预算管理的有关要求，对主管部门（或举办单位）申报的医院预算按照规定程序进行审核批复。
第十三条
医院要严格执行批复的预算。经批复的医院预算是控制医院日常业务、经济活动的依据和衡量其合理性的标准，医院要严
格执行，并将预算逐级分解，落实到具体的责任单位或责任人。医院在预算执行过程中应定期将执行情况与预算进行对比分析，及时发现偏差、查找原因，采取必要措施，保证预算整体目标的顺利完成。
第十四条
医院应按照规定调整预算。财政部门核定的财政补助等资金预算及其他项目预算执行中一般不予调整。当事业发展计划有较大调整，或者根据国家有关政策需要增加或减少支出、对预算执行影响较大时，医院应当按照规定程序提出调整预算建议，经主管部门（或举办单位）审核后报财政部门按规定程序调整预算。
收入预算调整后，相应调增或调减支出预算。
第十五条
年度终了，医院应按照财政部门决算编制要求，真实、完整、准确、及时编制决算。
医院年度决算由主管部门（或举办单位）汇总报财政部门审核批复。对财政部门批复调整的事项，医院应及时调整相关数据。
第十六条
医院要加强预算执行结果的分析和考核，并将预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率等一并作为内部业务综合考核的重要内容。逐步建立与年终评比、内部收入分配挂钩机制。
主管部门（或举办单位）应会同财政部门制定绩效考核办法，对医院预算执行、成本控制以及业务工作等情况进行综合考核评价，并将结果作为对医院决策和管理层进行综合考核、实行奖惩的重要依据。
第三章
收入管理
第十七条
收入是指医院开展医疗服务及其他活动依法取得的非偿还性资金。
第十八条
收入包括：医疗收入、财政补助收入、科教项目收入和其他收
（一）医疗收入，即医院开展医疗服务活动取得的收入，包括门诊收入和住院收入。
1.门诊收入是指为门诊病人提供医疗服务所取得的收入，包括挂号收入、诊察收入、检查收入、化验收入、治疗收入、手术收入、卫生材料收入、药品收入、药事服务费收入、其他门诊收入等。
2.住院收入是指为住院病人提供医疗服务所取得的收入，包括床位收入、诊察收入、检查收入、化验收入、治疗收入、手术收入、护理收入、卫生材料收入、药品收入、药事服务费收入、其他住院收入等。
（二）财政补助收入，即医院按部门预算隶属关系从同级财政部门取得的各类财政补助收入，包括基本支出补助收入和项目支出补助收入。基本支出补助收入是指由财政部门拨入的符合国家规定的离退休人员经费、政策性亏损补贴等经常性补助收入，项目支出补助收入是指由财政部门拨入的主要用于基本建设和设备购置、重点学科发展、承担政府指定公共卫生任务等的专项补助收入。
（三）科教项目收入，即医院取得的除财政补助收入外专门用于科研、教学项目的补助收入。
（四）其他收入，即医院开展医疗业务、科教项目之外的活动所取得的收入，包括培训收入、租金收入、食堂收入、投资收益、财产物资盘盈收入、捐赠收入、确实无法支付的应付款项等。
第十九条
医疗收入在医疗服务发生时依据政府确定的付费方式和付费标准确认。
第二十条
医院要严格执行国家物价政策，建立健全各项收费管理制度。
医院门诊、住院收费必须按照有关规定使用国务院或省（自治区、直辖市）财政部门统一监制的收费票据，并切实加强管理，严禁使用虚假票据。
医疗收入原则上当日发生当日入账，并及时结算。严禁隐瞒、截留、挤占和挪用。现金收入不得坐支。
第四章
支出管理
第二十一条
支出是指医院在开展医疗服务及其他活动过程中发生的资产、资金耗费和损失。
第二十二条
支出包括医疗支出、财政项目补助支出、科教项目
支出、管理费用和其他支出。
（一）医疗支出，即医院在开展医疗服务及其辅助活动过程中发生的支出，包括人员经费、耗用的药品及卫生材料支出、计提的固定资产折旧、无形资产摊销、提取医疗风险基金和其他费用，不包括财政补助收入和科教项目收入形成的固定资产折旧和无形资产摊销。
其中，人员经费包括基本工资、绩效工资（津贴补贴、奖金）、社会保障缴费、住房公积金等。其他费用包括办公费、印刷费、水费、电费、邮电费、取暖费、物业管理费、差旅费、会议费、培训费等。
（二）财政项目补助支出，即医院利用财政补助收入安排的项目支出。实际发生额全部计入当期支出。其中，用于购建固定资产、无形资产等发生的支出，应同时计入净资产，按规定分期结转。
（三）科教项目支出，即医院利用科教项目收入开展科研、教学活动发生的支出。用于购建固定资产、无形资产等发生的支出，应同时计入净资产，按规定分期结转。
（四）管理费用，即医院行政及后勤管理部门为组织、管理医疗和科研、教学业务活动所发生的各项费用，包括医院行政及后勤管理部门发生的人员经费、耗用的材料成本、计提的固定资产折旧、无形资产费用，以及医院统一管理的离退休经费、坏账损失、印花税、房产税、车船使用税、利息支出和其他公用经费，不包括计入科教项目、基本建设项目支出的管理费用。
（五）其他支出，即医院上述项目以外的支出，包括出租固定资产的折旧及维修费、食堂支出、罚没支出、捐赠支出、财产物资盘亏和毁损损失等。
基本建设项目支出按国家有关规定执行。
第二十三条
医院从财政部门或主管部门（或举办单位）取得的有指定用途的项目资金应当按照要求定期向财政部门、主管部门（或举办单位）报送项目资金使用情况；项目完成后应报送项目资金支出决算和使用效果的书面报告，接受财政部门、主管部门（或举办单位）的检查验收。
第二十四条
医院的支出应当严格执行国家有关财务规章制度规定的开支范围及开支标准；国家有关财务规章制度没有统一规定的，由医院规定。医院的规定违反法律和国家政策的，主管部门（或举办单位）和财政部门应当责令改正。
医院应严格控制人员经费和管理费用。各省（自治区、直辖市）要按有关规定并结合管理要求制定具体的工资总额和管理费用支出比率等控制指标。
第二十五条
医院应当严格执行政府采购和国家关于药品采购的有关规定。
第五章
成本管理
第二十六条
成本管理是指医院通过成本核算和分析，提出成本控制措施，降低医疗成本的活动。
第二十七条
成本管理的目的是全面、真实、准确反映医院成本信息，强化成本意识，降低医疗成本，提高医院绩效，增强医院在医疗市场中的竞争力。
第二十八条
成本核算是指医院将其业务活动中所发生的各种耗费按照核算对象进行归集和分配，计算出总成本和单位成本的过程。
成本核算应遵循合法性、可靠性、相关性、分期核算、权责发生制、按实际成本计价、收支配比、一致性、重要性等原则。
第二十九条
根据核算对象的不同，成本核算可分为科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算。成本核算一般应以科室、诊次和床日为核算对象，三级医院及其他有条件的医院还应以医疗服务项目、病种等为核算对象进行成本核算。
在以上述核算对象为基础进行成本核算的同时，开展医疗全成本核算的地方或医院，应将财政项目补助支出所形成的固定资产折旧、无形资产摊销纳入成本核算范围；开展医院全成本核算的地方或医院，还应在医疗成本核算的基础上，将科教项目支出形成的固定资产折旧、无形资产摊销纳入成本核算范围。
第三十条
科室成本核算是指将医院业务活动中所发生的各种耗费以科室为核算对象进行归集和分配，计算出科室成本的过程。
（一）科室区分为以下类别：临床服务类、医疗技术类、医疗辅助类和行政后勤类等。临床服务类指直接为病人提供医疗服务，并能体现最终医疗结果、完整反映医疗成本的科室；医疗技术类指为临床服务类科室及病人提供医疗技术服务的科室；医疗辅助类科室是服务于临床服务类和医疗技术类科室，为其提供动力、生产、加工等辅助服务的科室；行政后勤类指除临床服务、医疗技术和医疗辅助科室之外的从事院内外行政后勤业务工作的科室。
（二）科室成本的归集。
通过健全的组织机构，按照规范的统计要求及报送程序，将支出直接或分配归属到耗用科室，形成各类科室的成本。成本按照计入方法分为直接成本和间接成本。
直接成本是指科室为开展医疗服务活动而发生的能够直接计入或采用一定方法计算后直接计入的各种支出。间接成本是指为开展医疗服务活动而发生的不能直接计入、需要按照一定原则和标准分配计入的各项支出。
（三）科室成本的分摊。
各类科室成本应本着相关性、成本效益关系及重要性等原则，按
照分项逐级分步结转的方法进行分摊，最终将所有成本转移到临床服务类科室。
先将行政后勤类科室的管理费用向临床服务类、医疗技术类和医疗辅助类科室分摊，分摊参数可采用人员比例、内部服务量、工作量等。
再将医疗辅助类科室成本向临床服务类和医疗技术类科室分摊，分摊参数可采用人员比例、内部服务量、工作量等。
最后将医疗技术类科室成本向临床服务类科室分摊，分摊参数可采用工作量、业务收入、收入、占用资产、面积等，分摊后形成门诊、住院临床服务类科室的成本。
第三十一条
医疗服务项目成本核算是以各科室开展的医疗服务项目为对象，归集和分配各项支出，计算出各项目单位成本的过程。核算办法是将临床服务类、医疗技术类和医疗辅助类科室的医疗成本向其提供的医疗服务项目进行归集和分摊，分摊参数可采用各项目收入比、工作量等。
第三十二条
病种成本核算是以病种为核算对象，按一定流程和方法归集相关费用计算病种成本的过程。核算办法是将为治疗某一病种所耗费的医疗项目成本、药品成本及单独收费材料成本进行叠加。
第三十三条
诊次和床日成本核算是以诊次、床日为核算对象，将科室成本进一步分摊到门急诊人次、住院床日中，计算出诊次成本、床日成本。
第三十四条
为了正确反映医院正常业务活动的成本和管理水平，在进行医院成本核算时，凡属下列业务所发生的支出，一般不应计入成本范围。
（一）不属于医院成本核算范围的其他核算主体及其经济活动所发生的支出。
（二）为购置和建造固定资产、购入无形资产和其他资产的资本性支出。
（三）对外投资的支出。
（四）各种罚款、赞助和捐赠支出。
（五）有经费来源的科研、教学等项目支出。
（六）在各类基金中列支的费用。
（七）国家规定的不得列入成本的其他支出。
第三十五条
医院应根据成本核算结果，对照目标成本或标准成本，采取趋势分析、结构分析、量本利分析等方法及时分析实际成本变动情况及原因，把握成本变动规律，提高成本效率。
第三十六条
医院应在保证医疗服务质量的前提下，利用各种管理方法和措施，按照预定的成本定额、成本计划和成本费用开支标准，对成本形成过程中的耗费进行控制。
医院应建立健全成本定额管理制度、费用审核制度等，采取有效措施纠正、限制不必要的成本费用支出差异，控制成本费用支出。
第六章
收支结余管理
第三十七条
收支结余是指医院收入与支出相抵后的余额。包括：业务收支结余、财政项目补助收支结转（余）、科教项目收支结转（余）。当期各类收支结余计算公式如下：
业务收支结余=医疗收支结余+其他收入-其他支出
其中：
医疗收支结余=医疗收入+财政基本支出补助收入-医疗支出-管理费用
财政项目补助收支结转（余）=财政项目支出补助收入-财政项目补助支出
科教项目收支结转（余）=科教项目收入-科教项目支出
第三十八条
业务收支结余应于期末扣除按规定结转下年继续使用的资金后，结转至结余分配，为正数的，可以按照国家有关规定提取专用基金，转入事业基金；为负数的，应由事业基金弥补，不得进行其他分配，事业基金不足以弥补的，转入未弥补亏损。实行收入上缴的地区要根据本地实际，制定具体的业务收支结余率、次均费用
等控制指标。超过规定控制指标的部分应上缴财政，由同级财政部门会同主管部门统筹专项用于卫生事业发展和绩效考核奖励。
财政项目补助收支结转（余）、科教项目收支结转（余）结转下年继续使用。
国家另有规定的，从其规定。
第三十九条
医院应加强结余资金的管理，按照国家规定正确计算与分配结余。医院结余资金应按规定纳入单位预算，在编制年度预算和执行中需追加预算时，按照财政部门的规定安排使用。医院动用财政项目补助收支结转（余），应严格执行财政部门有关规定和报批程序。
第七章
流动资产管理
第四十条
流动资产是指可以在一年内（含一年）变现或者耗用的资产。医院的流动资产包括货币资金、应收款项、预付款项、存货等。
第四十一条
货币资金包括现金、银行存款、零余额账户用款额度等。医院应当严格遵守国家有关规定，建立健全货币资金管理制度。
第四十二条
应收及预付款项是指医院在开展业务活动和其他活动过程中形成的各项债权，包括应收医疗款、预付账款、财政应返还资金和其他应收款等。
医院对应收及预付款项要加强管理，定期分析、及时清理。
年度终了，医院可采用余额百分比法、账龄分析法、个别认定法等方法计提坏账准备。累计计提的坏账准备不应超过年末应收医疗款和其他应收款科目余额的2%-4%。计提坏账准备的具体办法由省（自治区、直辖市）财政、主管部门确定。
对账龄超过三年，确认无法收回的应收医疗款和其他应收款可作为坏账损失处理。坏账损失经过清查，按照国有资产管理的有关规定报批后，在坏账准备中冲销。收回已经核销的坏账，增加坏账准备。
第四十三条
存货是指医院为开展医疗服务及其他活动而储存的低值易耗品、卫生材料、药品、其他材料等物资。
购入的物资按实际购入价计价，自制的物资按制造过程中的实际支出计价，盘盈的物资按同类品种价格计价。
存货要按照“计划采购、定额定量供应”的办法进行管理。合理确定储备定额，定期进行盘点，年终必须进行全面盘点清查，保证账实相符。对于盘盈、盘亏、变质、毁损等情况，应当及时查明原因，根据管理权限报经批准后及时进行处理。
低值易耗品实物管理采取“定量配置、以旧换新”等管理办法。物资管理部门要建立辅助明细账，对各类物资进行数量、金额管理，反映低值易耗品分布、使用以及消耗情况。低值易耗品领用实行一次
性摊销，个别价值较高或领用报废相对集中的可采用五五摊销法。低值易耗品报废收回的残余价值，按照国有资产管理有关规定处理。
医院要建立健全自制药品、材料管理制度，按类别、品种进行成本核算。自制药品、材料按成本价入库。
第八章
固定资产管理
第四十四条
固定资产是指单位价值在1000元及以上（其中：专业设备单位价值在1500元及以上），使用期限在一年以上（不含一年），并在使用过程中基本保持原有物质形态的资产。单位价值虽未达到规定标准，但耐用时间在一年以上（不含一年）的大批同类物资，应作为固定资产管理。
医院固定资产分四类：房屋及建筑物、专业设备、一般设备、其他固定资产。
图书参照固定资产管理办法，加强实物管理，不计提折旧。
第四十五条
固定资产按实际成本计量。
（一）外购的固定资产，按照实际支付的购买价款、相关税费、使固定资产达到预定可使用状态前所发生的可归属于该项资产的运输费、装卸费、安装费和专业人员服务费等相关支出作为成本。
以一笔款项购入多项没有单独标价的固定资产，按照同类或类似资产价格的比例对购置成本进行分配，分别确定各项固定资产的成本。
（二）自行建造的固定资产，按照国家有关规定计算成本。
（三）融资租入的固定资产，按照租赁协议或者合同确定的价款、运输费、运输保险费、安装调试费等作为成本。
（四）无偿取得（如无偿调入或接受捐赠）的固定资产，其成本比照同类资产的市场价格或有关凭据注明的金额加上相关税费确定。
大型医疗设备等固定资产的购建和租赁，要符合区域卫生规划，经过科学论证，并按国家有关规定报经主管部门会同有关部门批准。
第四十六条
在建工程是指医院已经发生必要支出，但按规定尚未达到交付使用状态的建设工程。
医院除按本制度执行外，还应按国家有关规定单独建账、单独核算，严格控制工程成本，做好工程概、预算管理，工程完工后应尽快办理工程结算和竣工财务决算，并及时办理资产交付使用手续。
第四十七条
医院原则上应当根据固定资产性质，在预计使用年限内，采用平均年限法或工作量法计提折旧（固定资产折旧年限见附1）。计提固定资产折旧不考虑残值。计提折旧的具体办法由各省（自治区、直辖市）主管部门会同财政部门规定或审批。当月增加的固定资产，当月不提折旧，从下月起计提折旧；当月减少的固定资产，当月仍计提折旧，从下月起不提折旧；已提足折旧仍继续使用的固定资产，不再计提折旧。
第四十八条
为增加固定资产的使用效能或延长其使用寿命而发生的改建、扩建或大型修缮等后续支出，应当记入固定资产及其他相关资产；为维护固定资产的正常使用而发生的修理费等后续支出，应当计入当期支出。大型修缮确认标准由各省（自治区、直辖市）财政部门会同主管部门（或举办单位）根据当地实际情况确定。
第四十九条
医院应设置专门管理机构或专人，使用单位应指定人员对固定资产实施管理，并建立健全各项管理制度。
建立健全三账一卡制度，即：财务部门负责总账和一级明细分类账，固定资产管理部门负责二级明细分类账，使用部门负责建卡(台账)。
大型医疗设备实行责任制，指定专人管理，制定操作规程，建立设备技术档案和使用情况报告制度。
医院应当提高资产使用效率，建立资产共享、共用制度。
第五十条
医院应当对固定资产定期进行实地盘点。对盘盈、盘亏的固定资产，应当及时查明原因，并根据规定的管理权限，报经批准后及时进行处理。
固定资产管理部门要对固定资产采取电子信息化管理，定期与财务部门核对，做到账账相符、账卡相符、账实相符。
第五十一条
医院出售、转让、报废固定资产或者发生固定资产
毁损时，应当按照国有资产管理规定处理。
第九章
无形资产及开办费管理
第五十二条
无形资产是指不具有实物形态而能为医院提供某种权利的资产。包括专利权、著作权、版权、土地使用权、非专利技术、商誉、医院购入的不构成相关硬件不可缺少组成部分的应用软件及其他财产权利等。
购入的无形资产，按照实际支付的价款计价；自行开发并依法申请取得的无形资产，按依法取得时发生的注册费、聘请律师费等支出计价；接受捐赠的无形资产，按捐赠方提供的资料或同类无形资产估价计价；商誉除合作外，不得作价入账。
无形资产从取得当月起，在法律规定的有效使用期内平均摊入管理费用，法律没有规定使用年限的按照合同或单位申请书的受益年限摊销，法律和合同或单位申请书都没有规定使用年限的，按照不少于十年的期限摊销。
转让无形资产应当按照国有资产管理规定处理。
第五十三条
开办费是指医院筹建期间发生的费用，包括筹建期间人员工资、办公费、培训费、差旅费、印刷费以及不计入固定资产和无形资产购建成本的其他支出。
开办费在医院开业时计入管理费用。
第十章
对外投资管理
第五十四条
对外投资是指医院以货币资金购买国家债券或以实物、无形资产等开展的投资活动。
对外投资按照投资回收期的长短分为长期投资和短期投资。投资回收期一年以上（不含一年）的为长期投资。
第五十五条
医院应在保证正常运转和事业发展的前提下严格控制对外投资，投资范围仅限于医疗服务相关领域。医院不得使用财政拨款、财政拨款结余对外投资，不得从事股票、期货、基金、企业债券等投资。
投资必须经过充分的可行性论证，并报主管部门（或举办单位）和财政部门批准。
第五十六条
医院投资应按照国家有关规定进行资产评估，并按评估确定的价格作为投资成本。
医院认购的国家债券，按实际支付的金额作价。
第五十七条
医院应遵循投资回报、风险控制和跟踪管理等原则，对投资效益、收益与分配等情况进行监督管理，确保国有资产的保值增值。
第十一章
负债管理
第五十八条
负债是指医院所承担的能以货币计量，需要以资产
或者劳务偿还的债务。包括流动负债和非流动负债。
流动负债是指偿还期在一年以内（含一年）的短期借款、应付票据、应付账款、预收医疗款、预提费用、应付职工薪酬和应付社会保障费等。
非流动负债是指偿还期在一年以上（不含一年）的长期借款、长期应付款等。
第五十九条
医院应加强病人预交金管理。预交金额度应根据病人病情和治疗的需要合理确定。
第六十条
医院应对不同性质的负债分别管理，及时清理并按照规定办理结算，保证各项负债在规定期限内归还。因债权人特殊原因确实无法偿还的负债，按规定计入其他收入。
第六十一条
医院原则上不得借入非流动负债，确需借入或融资租赁的，应按规定报主管部门（或举办单位）会同有关部门审批，并原则上由政府负责偿还。
医院财务风险管理指标和借款具体审批程序由各省（自治区、直辖市）财政部门会同主管部门（或举办单位）根据当地实际情况制定。
第十二章
净资产管理
第六十二条
净资产是指医院资产减去负债后的余额。包括事业基金、专用基金、待冲基金、财政补助结转（余）、科教项目结转（余）、未弥补亏损。
（一）事业基金，即医院按规定用于事业发展的净资产。包括结余分配转入资金（不包括财政基本支出补助结转）、非财政专项资金结余解除限制后转入的资金等。
事业基金按规定用于弥补亏损，用于弥补亏损的最高限额为事业基金扣除医院非财政补助资金和科教项目资金形成的固定资产、无形资产等资产净值。
医院应加强对事业基金的管理，统筹安排，合理使用。对于事业基金滚存较多的医院，在编制年度预算时应安排一定数量的事业基金。
（二）专用基金，即医院按照规定设置、提取具有专门用途的净资产。主要包括职工福利基金、医疗风险基金等。
职工福利基金是指按业务收支结余（不包括财政基本支出补助结转）的一定比例提取、专门用于职工集体福利设施、集体福利待遇的资金。
医疗风险基金是指从医疗支出中计提、专门用于支付医院购买医疗风险保险发生的支出或实际发生的医疗事故赔偿的资金。医院累计提取的医疗风险基金比例不应超过当年医疗收入的1‰-3‰。具体比例可由各省（自治区、直辖市）财政部门会同主管部门（或举办单位）根据当地实际情况制定。
医院应加强对职工福利基金和医疗风险基金的管理，统筹安排，合理使用。对于职工福利基金和医疗风险基金滚存较多的医院，可以适当降低提取比例或者暂停提取。
其他专用基金是指按照有关规定提取、设置的其他专用资金。
各项基金的提取比例和管理办法，国家有统一规定的，按照统一规定执行；没有统一规定的，由省（自治区、直辖市）主管部门（或举办单位）会同同级财政部门确定。
专用基金要专款专用，不得擅自改变用途。
（三）待冲基金，即财政补助收入和科教项目收入形成的资本性支出净值。
（四）财政补助结转（余），即医院历年滚存的有限定用途的财政补助结转（余）资金，包括从业务收支结余转入的基本支出结转以及项目支出结转（余）。
（五）科教项目结转（余），即医院尚未结项的科教项目累计取得科教项目收入减去累计发生支出后，留待以后按原用途继续使用的结转资金，以及医院已经结项但尚未解除限制的科研、教学项目结余资金。
（六）未弥补亏损，即事业基金不足以弥补的亏损。
第十三章
财务清算
第六十三条
医院发生撤销、划转、合并、分立时，应当进行清算。
医院清算时，应由各级政府授权主管部门（或举办单位）、财政部门负责按有关规定组成清算机构，并在相关部门的监督指导下开展工作。清算机构负责按规定制订清算方案，对医院的财产、债权、债务进行全面清理，对现有资产进行重新估价，编制资产负债表和财产清单、债权清单、债务清单，通知所有债权人在规定期限内向清算机构申报债权，提出财产作价依据和债权、债务处理办法，做好国有资产的移交、接收、划转和管理工作，并妥善处理各项遗留问题。清算期间，未经清算机构同意，任何组织机构和个人不得处理医院财产。
医院财产包括宣布清算时的全部财产和清算期间取得的财产。
清算期间发生的财产盘盈、盘亏或变卖，无力归还的债务，无法收回的应收账款等按国有资产管理有关规定处理。
第六十四条
在宣布医院终止前六个月至宣布终止之日，下列行为无效：
（一）无偿转让财产；
（二）非正常压价处理财产；
（三）对原来没有财产担保的债务提供财产担保；
（四）对未到期的债务提前清偿；
（五）放弃应属于医院的债权。
第六十五条
医院撤销时清偿的顺序为：
（一）清算期间发生的费用；
（二）应付未付的医院职工的工资、社会保障费等；
（三）债权人的各项债务；
（四）剩余资产经主管部门和财政部门核准后并入接收单位或上交主管部门。
医院被清算财产不足以清偿的，应先按照规定支付清算期间发生的费用，再按照比例进行清偿。
第六十六条
医院清算完毕，清算机构应当提出清算报告，编制清算期间的收支报表，验证后，报送主管部门（或举办单位）和财政部门审查备案。
第六十七条
经国家有关部门批准宣布医院划转、合并、分立时，其资产按照国有资产管理规定处理。
第十四章
财务报告与分析
第六十八条
财务报告是指反映医院一定时期的财务状况和业务开展成果的总括性书面文件，包括资产负债表、收入支出总表、业务收入支出明细表、财政补助收支明细情况表、基本建设收入支出表、现金流量表、净资产变动表、有关附表、会计报表附注以及财务情况
说明书。
财务情况说明书主要说明医院的业务开展情况、预算执行情况、财务收支状况、成本控制情况、负债管理情况、资产变动及利用情况、基本建设情况、绩效考评情况、对本期或下期财务状况发生重大影响的事项、专项资金的使用情况以及其他需要说明的事项。
第六十九条
医院应通过相关指标对医院财务状况进行分析，具体分析参考指标详见附2。
第七十条
医院应当按月度、季度、年度向主管部门（或举办单位）和财政部门报送财务报告。
医院年度财务报告应按规定经过注册会计师审计，具体办法另行规定。
第七十一条
医院在办理年度决算前，应对财产物资、债权、债务进行全面清查盘点，并编制盘存表，对盘盈、盘亏、报废、毁损等按本制度规定及时处理。
第十五章财务监督
第七十二条
财务监督是根据国家有关法律、法规和财务规章制度，对医院的财务活动及相关经济活动所进行的监察和督促。
第七十三条
财务监督的主要内容包括：预算管理的监督、收入管理的监督、支出管理的监督、资产管理的监督和负债管理的监督等。
第七十四条
医院的财务机构履行财务监督职责。医院应当建立健全内部监督制度和经济责任制。
第七十五条
医院财务监督应当实行事前监督、事中监督、事后监督相结合，日常监督与专项检查相结合，接受财政、审计和主管部门（或举办单位）的监督。
第十六章
附
则
第七十六条
医院举办非独立法人分支机构的收支是医院财务收支的一部分，必须纳入医院财务统一管理。
第七十七条
医院必须在取得行医资格之日起30日内，持批准文件向主管部门（或举办单位）进行财务登记，并由主管部门（或举办单位）向财政部门备案。
第七十八条
医院基本建设投资财务管理除按照本制度执行外，还应执行国家基本建设投资方面的财务管理制度。
第七十九条
各省（自治区、直辖市）财政部门和主管部门可依照本制度，结合本地实际情况，制定具体实施办法，并报财政部、卫生部备案。
第八十条
本制度由财政部、卫生部负责解释。
第八十一条
企业事业组织、社会团体及其他社会组织举办的非营利性医院可参照本制度执行。
第八十二条
本制度自2011年7月1日起在公立医院改革国家联系试点城市执行，自2012年1月1日起在全国执行。1998年11月17日财政部、卫生部发布的《医院财务制度》（财社字[1998]148号）同时废止。
医院医保内部控制制度2改革开放以来，整个社会都在强调，提倡高科技和先进管理方法，其实所谓的高科技和所谓的先进管理方法，概括起来就是把工作做精、做细，社会分工越细，专业性越好，当然技术就越先进。财务管理也是同样道路，把财务工作做精做细，相信对提高医院经营绩效有着积极的促进作用。
一、医院要成本核算
医院开展成本核算是为了进行成本控制，其最终目的是要控制成本，节约开支、减少浪费、降低费用，从而增加结余提高医院的经营绩效。开展成本核算最关键的、最大的难点就是要树立全体员工的成本意识和成本观念。成本核算的方法有制定定额成本、实行成本费用包干制，对节约有奖超支罚款等措施，最终使医院整体增收节支，提高经营绩效。成本核算的另一种形式是制定项目成本。
二、医院要集团化经营
医院集团化经营能使医院在竞争激烈的医疗市场上处于优势，因为集团化经营使医院最大范围、最大限度地占领医疗市场，规模经营、规模效应能够使医疗经营成本降到最低、效益最大。医院并构或重组势必形成医院集团，医院集团化经营有两层含义：首先是仅指医院的集团化经营，形成集团的各医院按专科优势分类，这样可以使医院更加专业化，使医术更加先进，这样将吸引更多病人前来就医，医院整体效益将大大提高。
三、医院项目投资财务可行性分析
医院项目投资大小不等，但无论大小都要进行财务可行性分析，这样可以避免投资的盲目性，降低投资风险，防止投资失败，减少投资损失。要保证分析评价的数据信息来源可靠、真实准确，这样才能保证分析评价的科学性、客观性，最后把分析评价的结果提交给医院有权决策者作为最后决策的依据，当然医院最后是否决定投资还要从医院的整体来考虑，如果该投资方案本身财务可行性分析不可行，但该投资方案的实施能够带动其他相关业务的增长，并使医院整体受益，这样一来，即使投资方案本身是亏损的，还是应该实施该投资方案，这样可以提高整个医院的经营绩效。
四、医院财务预测与计划
财务部门要定期或不定期地根据有关数据资料和最新信息对收支情况进行预测，以便计划下一阶段的收支安排，尤其是弹性较大的开支，医院虽然有完整的预算计划，但医院预算通常是以年度为基础
编制的，并且是在预算年度开始之前进行编制，离预算年度时间长、主观性较强，有一定的缺点。如果在执行预算的过程中和财务预测与计划相结合，并且根据最新数据资料与信息，估计可能的业务收支结余情况及重大资产构建业务，对原先制定的预算计划进行修改、修订，以便合理计划下一阶段将要发生的费用支出，控制不合理的开支范围，这样就可以预防收支严重不平衡，防止出现巨额亏损，从而提高医院的经营绩效。
医院医保内部控制制度3我院医疗保险工作在院领导的领导下，在全院职工关心支持下和各临床科室积极配合下，通过医保科职工的共同努力，顺利的开展了各项工作，现总结如下：
一、已完成工作
1、20xx年与我院签署定点医院协议的行政部门有：
1）1月份与榆林市新型农村合作医疗办公室签订医疗服务协议。
2）3月份与神木市医保中心签订医疗服务协议。
3）5月份与神木市新型农村合作医疗办公室签订医疗服务协议。
4）榆林市工商保险服务中心。
5）神木市民政局。
6）铁岭市城镇职工医保中心未重新签署的，都延续之前的协议。
2、认真学习宣传各险种的各项政策规定，并贯彻执行。实时更
新合疗政策宣传栏；定期公示补偿信息表；每月底给榆林市医保、合疗等各部门办公室上传报表。每月去合疗办公室报送报销资料。快递邮寄病历38份（含85份病历）。
3、定期到临床科室了解合疗管理情况，帮助解决合疗工作中存在的问题，减少不必要的损失。季度统计各科室收治合疗患者的费用情况并做分析，按时发放至各科室，让各临床科室都能了解、掌握合疗患者的费用情况，及时做出调整。
4、汇总季度各科室收治的合疗患者人数给与奖励，对于违反政策的个人及科室给与处罚，并将季度奖罚汇总表交由经营办发放。
5、医保、合疗运行情况
1）合疗：上半年（1-5月份）共报付合疗患者247人次，（包含神木县患者162人次）住院总金额共计695377.49元。住院补偿金额498754.6元，申请合疗基金515275元。合疗基金结余16120.41元。人均住院费用2815.29元，住院实际补偿率为74%。合疗患者平均住院日为5.3天。药占比为15.5%，自费药占比为10.8%。单病种执行率90.4%。各项指标均达到合疗政策要求，在榆林、神木两市合疗办的多次督察中均受到好评。暂无门诊慢病与大病补助。
2）医保：（榆林）
门诊：门诊目前已累计刷卡97人次，总金额20067.74元。
住院：报出12例患者。住院总金额为51098.5元，医保垫付38934.68元，患者自负12163.82元。
3）民政：共报付9人次，医疗费用33662.97元，民政补助4035.41元。
4）扶贫：共报付精准扶贫人员5人次，总医疗费用14359.69元，报销金额1318.22元，报销比例达92%。
二、正在进行工作与不足之处
1、跟未结款的各县合疗办催要合疗补偿款。
2、我院1月份已经被批准成为鄂尔多斯医保局定点医院，但由于网络原因一直开通不了，现正准备签署协议。
3、匹配上传鄂尔多斯医保三大目录，且已与鄂尔多斯医保局网络对接成功，准备试运行。
4、陕西省社保卡读写设备已经接入，由于社保卡一直未放发，暂未运行。
三、努力方向
1、进一步加强医保、合疗政策的学习和宣传，严把审核关，提高医保管理的科学性与技巧性，更好的为患者为临床服务。
2、进一步密切和医保、各合疗办的联系，及时互通信息，保持良好的工作关系。
3、加强与各临床科室的沟通，指导各临床科室执行好医保、合疗等相关政策，尽力减少因工作不当造成的经济损失。
医院医保内部控制制度41、现行医保结算方式和财务会计入账情况介绍
当前，我市把医疗保险费用结算分为门诊费用和住院费用结算。参保人员在门诊就医时，凭医疗保险卡在医疗机构记账，其中，属于基本医疗保险支付范围的门诊医药费，由医院与医保中心结算。住院医疗费用实行预付与后付相结合的结算方式。参保人员办理入院手续时预付部分医药费，出院时，医院先与个人结算属于参保人员负担的部分；属于统筹支付的部分则由医院与医保中心结算。
医疗机构通常在每月初与医保中心申报结算上月的医疗费用。医保中心从受理申报之日起，应在10～20个工作日内完成审核、拨付工作。在医保统筹挂账期间，医院财务科根据医疗保险统筹费用结算单，按医院实际垫付的统筹金额入账“借：应收医疗款；贷：医疗收入”；月底从医保中心收回的医疗款，核算时，按实际收到金额入账“借：银行存款；贷：应收医疗款”。
2、现行医保结算方式存在的问题分析
2.1、会计账目不明确
医院账面不能准确反映医保欠款金额。省、市及区医保中心拨
款前先要根据医院信息科上传的医保数据中抽取部分病人，并对其发生的医疗费用进行审核；从申请核拨数中剔除审核中不合理费用并扣除一定比例（5%～10%）的留存数后，将余额拨付给医院。医院在进行会计入账时，按实际收到的款项记账，冲销“应收医疗款”科目，因此不能如实反映出医院医保亏损金额（剔除款）。
2.2、结算款滞后性
随着医保改革不断深入，参保人员数量逐年递增，医保政策内容扩充，现在医保病人在就医时一般只要支付自负部分，而大部分的医疗费用通过医保机构与医院后续结算。医院应收业务收入与实际医保费用拨付时间的不一致造成了医保结算款的滞后性：当月发生的医保款要到下月末才能入账；留存款甚至要到年终或次年年中才能到账。目前的医保结算方式在一定程度上影响了医院正常的资金运转，制约了医院的发展。
2.3、医保财务管理缺乏预算管理
现行的医院会计制度中并不包含医疗保险的内容，医院医保办只注意医保中心对费用的审核，而疏忽了医保财务管理，导致医院医保财务管理成为了一个真空地带。现在，医院财务科编制预算过程中，对医保的预算管理是不太重视的，而且财务科工作人员对医保政策了解得甚少，导致编制出来的预算缺乏监督，易偏离实际，也会导致医
院决策者做出错误的判断。
3、对策建议
针对以上提出的问题，笔者认为做好医院医保财务管理工作可以从以下几个方面入手：
1）关于会计科目不明确这一情况，在“应收医疗款”科目下增设“医保剔除款”“医保留存款”等三级明细科目，专门用来结算医保相关业务的往来款账务。通过以上科目的设置，既方便会计核算，分清责任，又有利于对账。每月发生的医保费用，按实际发生费用记入：“借：应收医疗款――医保金额；贷：医疗收入”；收到医保款时：“借：应收医疗款――医保差额；贷：医疗收入”“借：医疗收入；贷：应收医疗款――医保剔除金额”“借：应收医疗款――医保留存金额；贷：应收医疗款――医保支付金额”；月底收回医保欠款时：“借：应收医疗款――医保支付金额；贷：应收医疗款――医保金额，应收医疗款医保差额”“借：应收医疗款――医保剔除金额；贷：应收医疗款―医保支付金额”，“借：银行存款；贷：应收医疗款――医保支付金额”。收回留存款时：“借：银行存款；贷：应收医疗款―医保留存金额”。
2）绘制《会计账面金额与医保申请拨付金额对比表》和《医保实际拨付金额与申请拨付金额对比表》；前者的差额一般是由医院和
医保中心在进行医保数据结算的传送过程中电脑发生故障、医院的医保系统出现问题等原因造成的；后者的差额是因为医保剔除款被医保中心扣除以及留存款要到年终或次年年中再返还。通过每月编制的对比表，财务部门不仅对医保中心欠款数额以及欠费账龄清晰明了，便于及时催讨，追回欠款，提高医院资金运营能力；而且能根据统计的数据建立一套以全院或各个医疗单位为对象的分析指标体系，包括医保收入占总收入的比例，净亏损额占医院申请拨付数等。
3）医院通过加强医保管理，按科室组织人员学习各类医保政策，使其深入领会文件精神，自觉规范医疗服务行为，减少医保扣款。医院要降低应收医保费用机会成本，就要较少申报结算的医保费用，缩短申报结算的周期，降低医院的综合资金利润率。但是要发展医院，就必须增加业务收入同时应提高综合资金利润率，因此，只有尽量缩短申报结算时间来降低应收医保费用机会成本。医保审核拨付这个过程需要的时间是客观且不可控的，因此，医院需要结合自身情况权衡利弊，掌握好时间的松严界限，将应收医保费用机会成本降到最低。
医院医保内部控制制度5时光转眼即逝，紧张充实的一年已过往了。在这一年里，我在医保科工作着、学习着，在实践中不断磨练自己的工作能力，使我的业务水平得到很大的进步。这与领导的帮助和大家的支持是密不可分的，在这里我深表感谢！
作为收费员这个岗位，天天就是对着不同的面孔，面带微笑的坐在电脑前机械地重复着一收一付的简单的操纵，不需要很高的技术含量，也没必要像其它科室的医生要承当性命之托的巨大压力，这也许也是大家眼中的收费工作吧。
实在收费员的工作不只是收好钱，保证正确无误就能够了，收费员不但代表着医院的形象，同时也要时刻维护医院的形象，一个好的收费员会在最短的时间内让病人得到如沐东风的服务，对收费满意，我也为自己明确了新的工作方向和目标：尽可能的减少我院的拒付，同时更多的把握医保政策。为了实现这个方向和目标，我也做了小小的规划，争取在工作中多积累、学习中多思考，发现题目多反馈。
新的医疗保险制度给我院的发展带来了史无前例的机遇和挑战，让我们全体职工全身心的投进到工作中往，来年我要更加努力工作：
一、进一步进步服务水平，减少过失，保证服务质量，让病人得到满意，病人的满意就是对我的工作最好的嘉奖。
二、认真的学习医保知识，把握医保政策，依照院内要求配合医保办做好实时刷卡工作的预备工作。
三、严格遵守门诊收费住院收费的各项制度，保证钱证对齐；加强与各个科室的沟通协作，最大限度的利用现有院内资源，服务病人，为医院的发展贡献自己的微薄之力。
最后，我要再次感谢院领导和各位同事在工作和生活中给予我的信任支持和关心帮助，这是对我工作最大的可定和鼓舞，我真诚的表示感谢！在以后工作中的不足的地方，恳请领导和同事们给与指正，您的批评与指正是我前进的动力，在此我祝贺我们的医院成为卫生医疗系统中的一个旗帜。
医院医保内部控制制度620xx年在我院领导重视下，按照医保站的工作精神，我院认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，我院的医保工作取得了一定的成绩，现将我院医保工作总结如下：
一、领导重视，宣传力度大
为规范诊疗行为，保障医保管理持续发展，院领导高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。建立了由“一把手”负总责的医院医保管理工作领导小组。业务院长具体抓的医保工作。各临床科室科主任为第一责任人，负责本科医保工作管理，重点负责本科医保制度具体实施。
为使广大职工对医保政策及制度有较深的了解和掌握，我们进行了广泛的宣传学习活动，召开全院职工会议，讲解医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。举办医保知识培训、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。
二、措施得力，规章制度严
为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院印发了医保病人住院须知，使参保病人一目了然。配置了电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属签字，对医保帐目实行公开制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。医保管理工作领导小组制定了医保管理制度和处罚条例，每季度召开医院医保管理工作领导小组会议，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落
到实处。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。医院职工开展以文明礼貌,优质服务,受到病人好评为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，定期考评医疗保险服务态度、医疗质量、费用控制等计划，并定期进行考评，制定改进措施。加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边即访政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人一律不予收住。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。今年我院未出现差错事故，全院无违纪违规现象。
三、改善服务态度，提高医疗质量
医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。
我院分管院长不定期在晨会上及时传达新政策和反馈医保站的有关医疗质量和违规通报内容，了解临床医务人员对医保制度执行情况，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。大大提高了参保住院患者满意度。
通过全院职工的共同努力和认真工作，圆满完成了全年各项任务。在今后的工作中，我们还需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保人员服务，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为我院医保工作顺利开展作出贡献。
医院医保内部控制制度一、为了规范医院财务行为和会计工作
秩序，发挥财务在医院经营管理和提高经济效益中的作用，促进医院发展。依据《中华人民共和国会计法》、《医院财务制度》、《医院会计制度》等相关法律法规，结合医疗单位实际情况,特制定本制度。
二、医院财务管理任务:依法组织收入，努力节约支出，正确安排和合理使用资金；严格执行国家有关法律、法规和财务规章制度，确保国有资产安全；认真编制和执行财务预算;积极推进绩效考核方法，完成目标管理，做好财务监督、检查和经济活动分析；进行经济预测，参与经济决策，做好医疗收费的管理工作。
三、医院财务管理范围：预算管理、收入管理、支出管理、资产管理、对外投资、货币资金等，以及财务分析和监督检查。
四、医院财务管理体制：实行“统一领导，集中管理”模式，医院一切财务活动在总院长的领导下，由医院财务部门统一负责管理。医院财务实行“计划”为特征的总院长负责制。各医疗分支机构预算内的支付，由本单位财务负责人复核，执行院长审批，即可办理；属预算外的，由医院财务负责人复核，经医院总院长审批或由总院长书面授权的执行院长审批。
五、院长为医院财务总负责人,对医院财务负总责。执行院长为各医疗分支机构财务总负责人，对本单位的财务负总责。医疗分支机构的财务主管人员由医院任命，接受医院财务部门的管理。
六、各医疗分支机构应当根据国家有关法律、法规等规定，建立健全内部财务管理办法，做好财务管理的基础工作，定期上报会计报表及财务分析,服从医院的管理、监督和检查。
七、医院的财务管理接受财政、审计、物价等部门的指导和监督。
第二章财务机构、会计人员、职责和任务
一、会计岗位和人员编制
医院财务部设置岗位3个，配备工作人员3名，其中部长1名，会计1名，出纳1名。
各医疗分支机构按内控管理制度要求设置相应的岗位。
医院内财务人员在工作变动时，必须办理交接手续。各医疗分支机构一般会计人员在办理交接手续时，应有该单位财务部门的主管人员监交；财务负责人、会计主管人员办理交接手续时，由医院派人监交。
二、职责和任务
1.贯彻国家财税政策、法规，结合具体情况建立规范的财务模式，建立健全财务核算制度。
2.编制和执行财务综合预、决算、财务收支计划、信贷计划、拟定资金筹措和使用方案，有效地使用资金。
3.建立健全经济核算制度，利用财务会计资料进行经济活动分析。
4.医院财务部参与研究、审批医院内有关财务经济事项，上报、下发有关财会、经济管理等方面文件。
5.医院财务部对医院财务机构和岗位设置、人员配备、会计核算等提出方案。负责选拔、培训和考核医院内的财会人员。
6.各医疗分支机构财务部门负责日常本单位财务工作，医院财务部负责对各医疗分支机构财务管理制度的执行情况进行检查和考核。
第三章预算管理
一、预算编制原则
1.根据国家的有关方针、政策，按照财政部门下达的事业计划指标、任务，本着“收支统管，统筹兼顾，积极稳妥，依法理财”的原则。各医疗分支机构编制本单位预算。
2.在编制预算时，收入预算要参考上年预算执行情况和对预算年度的预测编制，支出预算要量入为出，合理安排资金。
3.要坚持勤俭办院原则，开源节流，提高资金使用效率。
二、收入预算编制
收入预算编制以上年度实际收入情况，结合预算年度各医疗分支机构发展和工作计划，医疗收费标准和药品价格变动等因素为编制依据。
1.医疗收入。
门诊收入:以计划门诊人次和计划平均收费水平来计算。
住院收入:以计划病床占用日数和按病床计划收费水平计算。
2.药品收入。
以上年度每门诊人次和每占用床日药费的实际收费水平为基础，结合预算年度业务量预计变动数计算。
3.其他收入。
根据具体收入项目的不同内容和有关业务计划分别采用不同的计算方法，逐项计算后汇总编制。
三、支出预算编制
支出预算以医院和各医疗单位发展、工作任务、人员编制、有关支出定额和标准、物价因素等为预算年度基本编制依据。
1.人员经费。根据预算年度平均职工人数，上年末平均工资水平，国家有关调资政策等计算编列。
2.药品费。根据预算年度药品收入预算和国家规定的加成率，参考上年度实际药品加成率计算。
3.卫生材料费。在上年度实际工作量和实际支出数的基础上，根据预算年度的计划及有关因素计算。
4.低值易耗品。根据上年的实际执行情况及预算年度业务工作量计算。
5.其他公用支出。在上年度实际支出的基础上，结合预算年度的计划合理安排。
6.月份用款计划。由各医疗分支机构按月编报。
第四章财产物资管理
财产物资管理包括固定资产、库存物资（低值易耗品、卫生材料）、药品管理等，医院财产物资按“统一领导，归口负责”原则，财产物资采购由医院统一进行。
一、固定资产的管理
1.固定资产的标准：一般设备单价在500元以上，专业设备单价在800元以上，使用时间超过一年的设备。
2.固定资产的分类：
⑴房屋及建筑物。
⑵专业设备。
⑶一般设备。
⑷图书。
⑸其他类固定资产。
3.固定资产管理要求
⑴配备相应的管理人员，建立健全各项管理制度。
⑵建立健全管理三级帐、卡制度，即财会部门负责总账，财产管
理部门负责明细账，使用部门负责建卡即台帐。
⑶实行责任制管理。贵重仪器、设备要指定专人管理，建立技术档案和维护、保养、交接及使用情况报告制度。
⑷财产物资管理部门与财会部门要定期对固定资产进行清查、核实，做到账实相符，帐帐相符。
⑸固定资产的购置和修缮要考虑到工作需要和财力可能，要进行科学论证，防止盲目购置，同时对新够进的设备要及时开展成本核算，防止设备闲置，造成资金投资浪费。
⑹房屋修缮要按照基本建设程序报医院审批。
⑺固定资产的转移、转让、出租、出借、捐赠、报废必须先报医院审批，按有关规定报财政部门批准后，方可处置。
⑻对盘盈、盘亏的固定资产，应查明原因，按规定进行账务处理。
二、库存物资的管理
库存物资要按照计划采购，定额定量供应的办法进行管理。
1.要合理的确定储备定额，既要满足业务工作的需要，又要防止积压、占用大量的资金，影响资金的使用效益。
2.建立库存物资的购买、验收、入出库、保管、领用等管理制度，降低物资的库存和消耗，提高物资的使用效益。
3.加强对库存物资的清查盘点，及时发现问题，堵塞漏洞，保证
物资的安全和完整。
4.加强对在用低值易耗品的实物管理。对在用的低值易耗品采用“定量配置，以旧换新”等管理办法。
三、药品的管理
药品的管理要遵循“计划采购、定额管理、加强周转、保证供应”的原则。
必须正确的核算药房药品的销售情况，并按月计算药品综合差价率，核算药品费用并结转支出和以实现的药品进销差价。
第五章对外投资和筹资
医院的对外投资是指以货币资金、实物、无形资产等方式向其他单位或院企业、事业单位的投资和购买国家债券。由于对外投资直接影响到医院的利益和发展，其决策权力统一集中在医院，医疗分支机构不允许自行对外投资。
要做好预期风险和投资收益论证，把握投资能力，确保资金收回。
对外投资必须按照规定的程序，报经财政部门或主管单位批准。
医院是筹资的决策者，医疗分支机构不得擅自发生筹资行为。所筹资金专款专用，[FS:Page]不准变相挪作他用。
第六章货币资金管理
医院货币资金管理包括：银行存款管理、现金管理、往来款项管
理。各医疗分支机构的货币资金使用，必须报使用计划，由医院总院长审批。
一、银行存款管理
1.各医疗分支机构银行账户由医院统一开设和管理。
2.银行存款要严格遵守有关规定。
3.各医疗分支机构所收款项要及时存入银行，财会人员要及时和银行对账。
4.严格支票管理，不得签发空白、空头、远期支票，作废支票要妥善保管和处理。
二、现金管理
1.各医疗分支机构收入的现金要及时存入银行，不得坐支。库存现金不得超过规定限额，不得以白条抵现金。
2.现金必须按规定的范围使用。凡超出现金支出限额的，一律通过银行划转。
三、往来款项管理
1.医院加强对往来款项的管理，下属医疗分支机构要及时处理本单位债权债务。
2.对应收款项要及时收回，对确实无法收回的呆账，按有关程序报经核准后核销。
3.个人不得因私借公款。
第七章财务分析与监督检查
一、医院财务部门统一负责，组织医疗分支机构对医院内的经济活动资料进行收集和分析。
二、财务分析主要包括预算执行情况、业务收支及资金运用情况。
三、医院财务监督检查要以国家有关方针、政策和财经制度有关规定为依据，对医疗分支机构财务收支、财产物资管理、资金使用，以及医疗服务收费的执行情况进行监督检查。
第八章考核与奖惩
一、医院对财务工作要实行考核与奖惩制度，以保证医院有关方针、政策的贯彻执行，保证各项工作任务的完成。
二、考核财务工作按规定的管理要求及有关内容进行。
三、医院对医疗分支机构的奖励制度，兼顾国家、医院、职工三者利益。具体办法由医院按国家有关规定另行制定。
财务部岗位职责
一、部长职责
1.在总院长领导下，主持本部日常工作，负责进行医院财务管理和财务核算工作。
2.认真贯彻执行国家财经政策、法规，核查监督财务收支、财务
管理和资金使用情况，维护国有资产的安全与完整。
3.指导医疗分支机构结合实际情况，完善本单位各项财务管理办法。
4.合理组织收入，节约行政开支。按照国家规定的支出范围和批准项目，严格控制支出。
5.组织与编制医院及医疗分支机构的综合财务预算，并监督执行。
6.经常检查各项财务制度的执行情况，检查有关会计核算的内容及有关财产帐实情况，要求会计信息真实完整。
7.会同有关部门，审查或参与拟定经济合同、协议及其他经济政策制定工作。
8.负责向医院领导层报告医疗分支机构财务情况，并进行经济活动分析。
9.组织安排会计人员的继续教育、考核工作，会同有关部门制定财务人员培训计划，参与会计人员的任用、调配工作。
10.定期组织清查债权和债务，防止拖欠，严格控制欠账。
11.保证医院资金财产的安全，协助相关部门进行经常的监督和必要的检查。
二、会计核算岗位职责
1.严格遵守《会计法》及相关的财经法规，认真审核原始凭证，
篇八：医保内控管理制度
医保内部控制制度目录
第一章、总则1第二章、医保科工作制度4第三章、医保科工作职责5第四章、基本医疗保险管理规定6第五章、基本医疗保险就医管理规定第六章、计算机系统管理员职责第七章、门诊医保结算工作人员职责1第八章、医保病历管理制度11第九章、医保处方管理制度14第十章、医保特殊病门诊就医管理规定15第十一章、医保病人身份核对制度16第十二章、医保管理联席工作制度1第十三章、医疗保险病历、处方审核制度2第十四章、医疗保险结算制度21第十五章、医疗保险政策宣传及培训制度23第十六章、住院患者医疗保险管理制度24第十七章、财务管理制度26第一章、总则
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险内部控制管理规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应认真核对就诊患者身份。遇就诊患者与参保身份不符合时，告知患者不能以医保身份开药、诊疗，严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享受职工医保、城乡居民医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务.对住院病人告知其在规定时间(24小时）内提供医疗卡和相关证件交。
三、严格执行《广西基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理.
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行.每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方）,门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药,否则医保做超量处理.严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品,在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用,并做好病人告知工作.
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人,在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查,维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%.(控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录.
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准.严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视,做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、累计计费(如氧气费等）,各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责.十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策。医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护。医保新政策出
台,按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
第二章、医保科工作制度
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工及城乡居民医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下,认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
第三章、医保科工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度.2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心,参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神,严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务.5、规范医疗行为,确保医疗安全,保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
第四章、基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡,并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断,不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方,认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下,应选择疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度.8、认真做好医保目录通用名的维护工作.新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心.
9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确
10、做好医保网络系统运行正常，数据安全.
第五章、基本医疗保险就医管理规定
1、对前来就医的患者,接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人,严格拒绝持他人的医疗卡就医,并对来人进行耐心的解释。
2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询,让病人做到明明白白看病，明明白白治疗,明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药,认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
第六章、计算机系统管理员职责
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态.能排除一般故障.对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录.
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理,并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序,经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理,由医保管理中心统一进行控制.
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库,以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行.
第七章、门诊医保结算工作人员职责
1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等,对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性.
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交财务。
第八章、医保病历管理制度
一、病员住院期间,其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管,年限不少于30年.
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存.入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历.严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、住院处(医保办)和病案室的流通过程中，应严格签收制度.五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅：
1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历.2、本院正式医务人员(含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份;合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份.借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整.丢失病案者将视情给予经济和行政处罚.
115、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：
1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：
（1）病员本人或其代理人.（2）死亡病员近亲属或其代理人。
（3）保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：
（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
(2）申请人为病员代理人的,应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料
(3）申请人为死亡病员近亲属的,应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
（5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料;病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料.合同或者法律另有规定的除外。
123、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理.4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时,由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历.封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。
13第九章、医保处方管理制度
1、处方必须用钢笔书写，项目填写完整,字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。
2、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。
3、每张处方限三日量且不能超过五种药品,慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。
4、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定的常用量。
5、处方当日有效,若超过期限须经医师重开处方方可调配。
6、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方
保存一年备查,麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。
14第十章、医保特殊病门诊就医管理规定
1、必须持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方，其医疗费用方可纳入特殊病管理。
2、医保特殊疾病按规定疾病。
3、特殊病人必须到指定科室就诊。
4、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。处方量严格控制在30天以内的药物剂量。
5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。
15第十一章、医保病人身份核对制度
1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替。
2、核对被保险人的资料后将病人的IC卡及身份证明文件的复印件附在病历中。
3、被保险人出院后其IC卡及身份证明文件的复印件应附在病历中归档.4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院,被保险人的IC卡及身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。
16第十二章、医保管理联席工作制度
1、病案室、统计室工作制度
（l）做好病历保存工作,不得丢失。
（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险"专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。
（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。
（4）提供相应统计数据。
2、门诊部工作制度
（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。
（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。
（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。
（4）做好医疗保险的宣传及解释工作.
3、结算人员工作制度
（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对,在患者出院当日进行准确结算.
（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。
1（3)住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介,并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。
4、药械科工作制度
（l）按照《处方管理办法》进行管理。
（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。
（3)药品单价费用超百元或每张处方超
500元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。
（4）为检查提供相应处方.
5、医务科工作制度
（l)负责医疗保险患者的医疗质量。
（2)定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。
（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作.
(4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。
(5)做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。
6、计算机室工作制度
（l）负责医疗保险网络的维护工作。
（2)负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发.
(3）负责全院网络的建设工作。
1（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。
1第十三章、医疗保险病历、处方审核制度
1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院。
2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。
3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况.
4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保管理处罚标准》进行管理.
2第十四章、医疗保险结算制度
（一）门诊的费用结算
1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保(IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。
2、属于特殊病种的门诊结算,收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过医保结算系统上传到社保结算中心,根据返回的信息结算。
(二）住院的费用结算
1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件,在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时上传市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续.2、被保险人出院时，应根据有关规定,通过医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分,被保险人或其家属在医保住院结算单上签字作实.其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。
3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。
214、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策.
22第十五章、医疗保险政策宣传及培训制度
1、政策宣传制度
（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
（2)宣传形式包括以下几方面：在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏,定期更换内容；定期整理医保政策解答,装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
2、培训制度
(1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试,合格上岗。
（2）每月一次对医保专管员进行培训.（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。
23第十六章、住院患者医疗保险管理制度
一、住院医疗保险患者身份确认制度
1、医疗保险身份确认证明：职工医保患者本人的社保IC卡及身份证，城乡居民医保医疗卡及身份证、户口簿。
2、医保患者住院期间,将医疗卡、身份证、户口簿原件交医保办进行身份识别后做好医保相关登记工作，并交复印件。
二、医疗保险住院押金管理规定
手续齐全时,住院处可以按照医疗保险患者身份办理住院手续。住院患者的身份输入要求按照医疗保险的身份输人。已确认身份的医疗保险患者住院免收押金。
三、医疗保险住院患者缴费及结算管理制度
1、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，并再次明确该病人是否为医疗保险患者。
2、通知患者将社保卡立即送到院医疗保险管理办公室，以确定其医疗保险身份。
3、未经院医疗保险管理办公室最终确认医保身份的医疗保险患者，在用药、检查、治疗中也要严格按照医疗保险有关规定执行，但住院费用要全额缴足，不能出现欠费现象.
244、出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算。
四、医疗保险自费协议管理规定
医疗保险患者住院后,因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议,签署内容要完整,不许非有效法人代签。使用自费药品或进行自费检查、治疗的项目.
25第十七章、财务管理制度
一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。
二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度.三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，逐月向市医保办申报拨付补助基金。
四、全方位接受职能部门审计和群众监督。
五、负责医保中心交办的各项任务。
六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。
七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。
八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。
医保科
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