松原市健全城乡医疗保障体系实施方案为深化城乡医疗保障体制改革，创新医疗保障服务管理，根据国家和我省深化医药卫生体制改革有关精神，结合我市实际，制定本方案。一、指导思想以党的十八届三中全会精神为指针，围下面是小编为大家整理的【卫生方案】松原市健全城乡医疗保障体系实施方案（完整文档）,供大家参考。
松原市健全城乡医疗保障体系实施方案
为深化城乡医疗保障体制改革，创新医疗保障服务管理，根据国家和我省深化医药卫生体制改革有关精神，结合我市实际，制定本方案。
一、指导思想
以党的十八届三中全会精神为指针，围绕“加快转型发展，建设幸福松原”核心任务，进一步深化我市城乡医疗保障体制改革，健全覆盖城乡居民的全民医保体系，最大限度惠及城乡群众，增进民生福祉，增进社会和谐。
二、基本原则
坚持广覆盖、保基本、可持续；坚持政府主导、民主管理、机制创新；坚持多渠道筹资、安全运行、便民惠民。建立健全多层次医疗保障体系，完善城镇医疗保险市级统筹制度，合理确定筹资水平和保障标准。重点保障城镇居民住院大病医疗需求，做好与各类医疗保障制度之间政策、标准和管理措施的衔接。巩固和完善新型农村合作医疗制度，提高对基本医疗和重特大疾病的保障水平，减轻农民医药费用负担，促进经济社会发展。
三、目标任务
健全我市城镇职工基本医疗保险、大额补充医疗保险和城镇居民基本医疗保险、大病保险及衔接重大疾病医疗救助制度等多层次的医疗保障体系；城镇医保参保率稳定在97%以上。新农合参合率保持在95%以上，绝对参合人数不少于上一年度。
四、具体工作措施
（一）健全城镇医保体系。
1．进一步完善城镇职工基本医疗保险制度。全面推进落实我市城镇基本医疗保险市级统筹相关政策，按照统一参保政策、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理方式的原则，进一步完善城镇职工基本医疗保险市级统筹制度，促进市级统筹各项工作顺利开展。
（1）落实市级统筹调剂金制度。为提高医疗保险统筹层次，增强医疗保险基金使用效率和抗风险能力，进一步落实《松原市人民政府关于印发松原市城镇基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（松政发〔2011〕13号）相关规定，在执行全市统一的缴费标准基础上，市直和各县（市、区）医保经办机构在统筹基金中按各地年度征收计划10%的比例提取调剂金，由市医疗保险管理局统一管理，逐步实现“统收统支”的市级统筹基金管理模式。
（2）改变基金征缴方式。按照《吉林省人民政府办公厅转发省劳动保障厅等部门关于进一步完善我省城镇职工基本医疗保险制度意见的通知》（吉政办发〔2005〕21号）相关规定和要求，由财政负担的机关事业单位参保人员的医疗保险费，一律改为由财政向机关事业单位划拨，再由单位向医疗保险经办机构缴纳的办法，即由财政拨付制改为征缴制。强化用人单位的缴费意识，督促及时履行缴费责任，保证医保基金按时足额征缴和惠民生政策落实到位，促进我市医疗保险制度稳健运行和可持续发展。
（3）认真开展基金欠缴情况专项督查工作。由市政府督查室牵头组织相关部门成立市政府医保基金督查组，检查督导各县（市、区）基金欠缴征缴工作，督促各县（市、区）制定陈欠医保基金的还款计划，确保财政欠缴的医保基金按时足额偿还到位，保证从2014年起医保基金在征缴中不再产生新的欠缴，加强基金统筹管理，推进市级统筹工作全面落实。
（4）加强基金征缴工作考核管理。把基金征缴和待遇落实纳入绩效考核内容，实行医保基金征缴情况报告、通报制度。切实加强基金征缴考核管理工作，进一步规范基金征缴行为。
（5）进一步完善城镇职工门诊规定病种就医管理制度。按照市人社局《关于印发〈松原市基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法〉的通知》（松人社发〔2012〕167号）、《关于调整我市医疗保险门诊规定病种有关政策的通知》（松人社通字〔2013〕79号）规定，进一步落实职工门诊就医相关政策，扩大门诊就医病种范围，逐步提高职工门诊医疗待遇水平，不断完善医保制度和医保体系建设。
2．稳步实行城镇职工大额补充医疗保险制度。按照建立城镇职工大额保险制度的要求，参加城镇职工基本医疗保险参保人员须同时参加大额补充医疗保险，享受补充医疗保险待遇。2014年我市城镇职工大额医疗保险缴费标准继续执行每人每月12.5元（灵活就业人员每人每年缴费150元），补充医疗保险待遇按比例报销，最高支付限额为15万元，基本医疗保险加补充保险待遇最高支付限额为21万元。今后将根据经济发展和医疗费变化逐步调整相应筹资标准和提高待遇水平，充分发挥职工补充医疗保险的保障功能。
3．进一步完善城镇居民医疗保险制度。
（1）全面落实城镇居民大病保险政策。在认真落实《吉林省人民政府办公厅关于印发吉林省城乡居民大病保险实施办法（试行）的通知》（吉政办发〔2012〕79号）基础上，严格按照省卫计委等部门《关于〈吉林省城乡居民大病保险实施办法（试行）〉有关问题的补充通知》（吉卫联发〔2014〕21号）执行，并按照全市医改工作的总体要求，做好大病保险与重大疾病保障的有效衔接，组织建立人社、卫计委和民政部门之间的协调和通报机制。健全多层次的医疗保障体系，增强保障能力，切实缓解参保居民“因病致贫、因病返贫”问题。
（2）调整城镇居民医疗保险相关政策。按照省人社厅等部门《关于2014年城镇居民基本医疗保险相关政策调整的通知》（吉人社联字〔2014〕8号）规定，积极落实各项调整政策，提高城镇居民筹资标准和待遇水平。
将我市城镇居民补充医疗保险并入居民基本医疗保险，合并后城镇居民基本医疗保险年度最高支付限额（16万元）按医保统筹基金最高支付额度执行。
各级财政对城镇居民参保补助标准由每人每年280元提高到320元，个人缴费标准由每人每年180元（县、市、区160元）提高到190元，城镇居民成年人每人每年缴费标准统一提高到510元。大中小学生和儿童年缴费标准统一提高到360元，其中个人缴费提高到40元。我市60周岁（含60周岁）以上年龄的城镇居民，个人年缴费标准由原来的70元提高到100元，其余由地方政府按照正常居民个人缴费标准补差。
完善城镇居民门诊统筹。2014年，城镇居民门诊统筹统一按照“特殊疾病门诊统筹+慢性病门诊统筹+普通门诊统筹”的保障层次建立和完善。
4．推进医疗保险异地就医即时结算。按照统一要求，进一步完善省内异地就医结算平台建设和管理流程，提升结算服务质量，建立医保省内异地就医即时结算制度。现在，我市参保人员到省定点医院就医，已经实现了医疗费用即时结算。今后要配合省里重点做好省内异地就医结算网络系统的改造和维护工作，确保医保省内异地就医即时结算顺利开展。
5．深化医保支付制度改革，充分发挥医保支付的补偿作用。继续推进医保支付制度改革，进一步完善总额控制下的复合式付费体系。对住院费用主要推行按病种付费与按床日付费相结合的复合式付费，其中实行病种付费的病种数量不少于50个，并保证一定数量的中医优势病种纳入试点范围。同时，全面落实基金预算和谈判机制，将医疗费用支出的增长幅度控制在基金收入增长的范围内，最大限度发挥医保基金的保障功能。按照省、市有关推进县级公立医院综合改革文件的规定和要求，制定具体医保支付补偿办法，合理确定医保支付范围和支付标准，实现医保支付比例向基层医疗卫生机构倾斜，并促进基层首诊、分级治疗、双向转诊就医制度的实行，切实发挥医保支付的补偿作用，实现医保促进医改总目标。
6．建立基金运行风险预警制度。严格按照国家、省人社厅的规定和要求，建立医保基金运行风险预警制度，基金出现风险时及时研究，分析原因和采取措施，做到快速进行反应，并及时向当地政府和上级部门报告。
7．进一步强化医疗保险服务监管。积极组织开展对全市定点医疗机构和定点零售药店医保服务监管工作。按照省里的统一要求积极组织开展医保服务网络监控体系建设，增加设备，完善监控流程，尽快实现对全市医保定点机构医保服务的实时监督管理。同时，强化《服务协议》管理和定点单位资格年审制度，并通过采取明察暗访、舆论监督、社会力量广泛参与等多种方式，强化服务监管，加大惩戒力度，全面规范医疗保险服务行为。
（二）健全新农合保障体系。
1．进一步提高筹资标准，完善缴费政策。2014年，各级财政对新农合补助标准从每人每年 280 元提高到每人每年 320 元。参合农民个人缴费水平由 70元提高到每人每年90元，新农合的筹资标准由350 元提高到每人每年410元。农村低保对象、五保供养对象（含农村孤儿）参合的个人缴费部分，民政部门全额资助。提高新农合经办服务水平，强化县、市级新农合管理能力，探索推进商业保险机构参与新农合服务。
2．进一步优化补偿方案，提高保障水平。2014 年，新农合政策范围内住院报销比不低于 75%，进一步提高住院补偿最高支付限额和门诊医药费用报销比例，住院补偿年度封顶线提高到 15 万元。适当拉开不同级别医疗机构间的门诊和住院报销比例，将门诊逐步引向乡村医疗机构，将住院患者引向县、乡两级医疗机构，引导农民合理就医流向，实现“小病不出乡，大病不出县”。根据《国家基本药物目录（2012 年版）》（卫生部令弟93号）及时调整新农合报销药物目录，将基本药物全部纳入新农合报销药物目录。严格控制报销目录外的药品、检查、耗材费用，进一步缩小政策报销比和实际补偿比间的差距，使参合农民更大受益。各县（市、区）按照全省统一制定的新农合补偿方案和政策予以落实，不准自行调整和修改。
3．推进重大疾病保障工作，完善大病保险机制建设。持续推进新农合大病保险试点工作，进一步完善大病保险基本政策，完善大病保险协议、监管、保障、基金结余管理等方面的政策措施，确保大病保险工作顺利实施。做好大病保险与新农合重大疾病保障的有效衔接，积极创造条件逐步向大病保险统一，确保参合农民待遇不降低。
推行儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染等 40 个病种的重大疾病保障试点工作，提高重大疾病保障水平。逐步取消 40 种重大疾病转诊限制，维护参合农民就医选择自主权。各县（市、区）要根据定点医疗机构服务能力和医药费用水平，正确引导参合农民选择定点医疗机构，维护参合农民利益。在完善县域外转诊政策同时，采取有效措施，提高县域内重大疾病医疗服务能力，确保大病患者得到有效治疗。按照“管办分开、政事分开”要求，发挥社会力量在管理社会事务中的作用，加快推进商业保险机构参与农合经办服务有关工作。完善委托商业保险机构经办服务准入、退出机制和激励约束机制，充分发挥市场机制作用，提高新农合经办服务水平。
4．进一步加强新农合基金监管，规范基金使用。贯彻落实新农合基金管理政策，有针对性地完善新农合基金管理制度和措施，特别是加大对乡、村两级门诊统筹和异地就医发生费用的审核力度，严格执行审核支付流程和标准，规范岗位设置和职责分工，建立健全内部控制制度和违规责任追究制度，确保新农合基金有效用于参合农民看病就医。会同相关部门加强对新农合基金使用和管理的监督检查，对挤占、挪用、骗取、套取新农合基金的行为，依据法律法规及时予以惩处。
5．完善医疗机构管理制度，强化医疗服务监管。认真贯彻落实定点医疗机构相关管理制度，按照层次管理原则，清理整顿各级新农合定点医疗机构。进一步明确不同层级定点医疗机构准入标准，加强定点医疗机构监管，控制费用不合理增长，加大对定点医疗机构违规违纪处罚力度；进一步落实定点医疗机构协议抵押金制度，各统筹县（市、区）均按月、季拨付新农合补偿金的 90%给定点医疗机构，留存10%补偿金作为风险抵押金。年底根据考核结果，按照考核得分比例，拨付留存补偿金。严格控制次均住院费用增长幅度，增长幅度不得超过上一年度的 10%。按月、季统计次均住院费用超过10%的定点医疗机构，按照超出比例，追加风险抵押金扣留比例。对次均住院费负增长的定点医疗机构，按照负增长比例，递减留存抵押金的比例。严格控制目录外药品和诊疗服务项目的费用比例，乡、县、市、省级定点医疗机构目录外医药费比例分别不得超出 5%、7%、10%、15%。超出部分，统筹县（市、区）与定点医疗机构结算时，直接从抵押金中扣缴，扣没为止。
6．深入推进支付方式改革。结合门诊统筹推行按人头付费、结合门诊大病和住院统筹推行按病种付费等多种形式的支付方式改革，增强改革的规范性和实效性，扩大支付方式改革对医疗机构和病人的覆盖面，有效控制医疗费用不合理增长，提高参合农民受益水平。积极推动建立新农合经办机构与定点医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制。
7．提升信息化管理水平，提高即时报销结算率。根据新农合制度发展需要，进一步加快新农合信息化建设步伐，全面提升信息化管理水平，充分发挥新农合信息管理平台作用，提高新农合精细化管理能力和水平。各级定点医疗机构要加大经费投入，升级改造医院管理系统，实现与新农合信息平台的有效对接，确保新农合患者的医疗服务信息时时上传，全面实现新农合网络即时结算报销。县市级定点医疗机构必须面向参合农民患者实行出院即时结算报销，即时结算报销率不得低于 85%。达不到 85%的定点医疗机构，下一年度将取消其定点医疗机构资格。同时加快推进基层卫生信息化建设，实现基层卫生信息管理系统与新农合信息平台的有效对接；加快推进新农合信息平台与贫困医疗救助信息系统及其它医疗保险信息系统的互联互通，实现信息资源共享，开展新农合、大病保险、贫困医疗救助等的“一站式”即时结算服务，方便参合农民及时获得相应的补偿与救助。
五、保障措施
（一）加强组织领导。健全城乡基本医疗保障体系工作政策性强，涉及面广，必须加强领导。由市政府医改办牵头，市人社局、市卫计委、市民政局、市财政局等部门共同组成工作领导小组，负责组织和协调，切实组织开展好健全城乡基本医疗保障体系各项工作落实。
（二）明确职责分工。各相关部门要制定配套政策，明确职责分工，密切配合，形成合力。各级政府要将政策保障、总额预算管理、经费投入等情况列入任期目标任务和年度目标任务，实行目标考核，并建立奖惩分明的考核机制，加强督导考核。
（三）加强舆论宣传。健全城乡医保保障体系工作关系到广大人民群众的切身利益。要充分发挥广播、电视、报刊、网络等新闻媒体的作用，广泛宣传，切实使各项基本医保政策家喻户晓、人人皆知，让群众参与改革、支持改革、监督改革，使改革成果更多地惠及人民群众。
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