湖州市基本医疗保险医疗费用结算管理试行办法第一条为提高基本医疗保险基金使用效率，加强基本医疗保险基金使用的监管，确保基本医疗保险基金合理使用，根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划下面是小编为大家整理的【医保办法】湖州市基本医疗保险医疗费用结算管理试行办法,供大家参考。
湖州市基本医疗保险医疗费用结算管理试行办法
第一条 为提高基本医疗保险基金使用效率，加强基本医疗保险基金使用的监管，确保基本医疗保险基金合理使用，根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发[〔2012]〕11号）、《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、《浙江省基本医疗保险付费方式改革实施意见》（浙人社发[〔2012]〕333号）和《湖州市人民政府关于印发湖州市区职工基本医疗保险规定的通知》（湖政发[〔2011]〕22号）文件精神，制定本办法。
第二条 基本医疗保险费用结算，坚持医疗保险基金总额控制的原则；坚持积极引导定点单位建立自我管理、自我约束的内部控制机制，促进医疗卫生事业和医疗保险事业持续、协调、健康发展的原则；坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则；坚持总额控制、结余奖励、超支分担原则。
第三条 本办法适用于医保经办机构与定点单位之间的基本医疗保险医疗费用结算；适用于职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基金与定点单位之间的医疗费用结算。
第四条 本办法所称医疗费用包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）人员（以下统称参保人员）在医疗机构、药店发生的普通门诊和住院、规定病种门诊治疗及购药发生的医疗费用。
参保（合）人员在本地联网定点单位发生的医疗费用，实行总额控制管理下的按项目、单病种、服务单元等相结合的结算办法。异地联网发生的费用按服务项目结算。
第五条 结算管理流程为年初预算、月度预付、年度决算、年度清算。医保经办机构对定点单位采用月度预付和年度清算相结合的方式支付医疗费用。
第六条 年初预算的确定。每年3月底前，医保经办机构将确定的当年医疗费用预算总额和月份计划额下达给各定点单位。年度预算总额和月份计划额具体计算公式为：
年度预算总额=一般费用预算总额+特殊费用预算总额
一般费用预算总额=上年度一般费用决算额×调节系数
特殊费用预算总额=上年度特殊费用决算额×调节系数
月份计划额=年度预算总额÷12
特殊费用是指按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等其他结算方式结算的费用，以及单次住院费用超过该医疗机构均次住院费3倍以上的医疗费用和规定病种门诊治疗费用；一般费用是指参保人员在该医疗机构发生的，剔除特殊费用以外的医疗费。
调节系数根据上年度医疗费用的变化情况、医保基金总支出情况以及经济社会发展水平等因素确定，用次均费用增幅和人次人头比增幅来体现。
第七条 实施首年按照以下公式核定预算：
预算总额=门诊预算额+住院预算额
门诊预算额=上年度门诊总人数×前三年次均门诊费用×（1+次均费用增幅）×(1+人次人头比增幅)
住院预算额=上年度住院总人数×前三年次均住院费用×（1+次均费用增幅）×(1+人次人头比增幅)
第八条 定点单位在年度内发生下列情形的，对该医疗机构的年度预算额度进行调整：
（一）按人次人头比核定的有效就诊人次增减的；
（二）医疗机构扩大规模以及发生重组、兼并、破产、歇业的；
（三）医疗机构被暂停服务协议的；
（四）医疗机构被取消定点资格终止服务协议的；
（五）其他确需调整年度预算额度的情形。
第九条 定点单位每月实际发生的医疗费用未超过月份计划额的，医保经办机构按实审核，于次月20日前预付给定点单位。月度预付费用计算公式为：
月度预付费用=(实际医疗费用×医保基金支付权重-违规剔除费用)×（1-预留系数）
实际发生医疗费超过月份计划额的，超过部分顺延至年末一并清算。
月度预付时，按一定比例预留部分资金，根据医保服务年终考核情况在年度清算时一并支付。
预留系数根据上年度医保服务情况考核确定。
第十条 医保经办机构采用抽样审核或全面审核的方式对定点单位申报核拨的医疗费用进行审核，根据审核结果确定违规剔除费用总额。采用全面审核的，违规剔除费用按实计算；采用抽样审核的，违规剔除费用=（抽样部分剔除额/抽样列支医疗费用总额）×申报核拨医疗费用额；
第十一条 建立预算执行情况费用奖励与分担机制。每年2月底前，社保经办机构根据各医疗机构预算总额和绩效情况确定决算额，并按以下规定对上年度发生的一般费用进行决算。其中，门诊绩效情况主要考虑医疗机构门诊就诊人头、就诊人次、次均费用等因素；住院绩效情况主要考虑住院就诊人头、就诊人次、床日数、床日费用等因素。
（一）实际发生费用未超过预算总额的，先按照基本医疗保险基金支付规定结算，差额部分再按以下规定增加决算额，并按基本医疗保险基金支付权重给予支付：
1.在预算总额80%—100%（含）之间的，按差额部分的70%增加决算额；
2.在预算总额60%—80%（含）之间的，按差额部分的60%增加决算额；
3.低于预算总额60%（含）的，差额部分不计入决算额并不予支付医疗费。
（二）实际发生费用超过预算总额的，预算总额内的医疗费按照基本医疗保险基金支付规定予以结算，超过预算总额部分按以下规定增加决算额，并按基本医疗保险基金支付权重给予支付：
1.超过预算总额5%（含）以内部分，按照30%的比例增加决算额；
2.超过预算总额5%—10%（含）部分，按照20%的比例增加决算额；
3.超过预算总额10%以上部分，按照10%的比例增加决算额。
第十二条 年度决算的确定。年度决算总额包括一般费用决算额和特殊费用决算额，并扣除违规剔除部分。
一般费用决算额考核指标为实际就诊人数、实际次均费用增幅、人次人头比增幅。
第十三条 年度清算。每年4月底前，医保经办机构对上年度定点单位发生的医疗费用进行年度清算。年度清算具体计算公式为：
年度清算额=年度决算总额×医保基金支付权重-月度预付总额
第十四条 除另有规定外，特殊费用按照项目付费方式进行决算。
因发生大规模传染病或自然灾害等突发事件产生的医疗费，实行单独结算。
新增定点单位在首个费用结算年度内发生的医疗费用，实行按项目付费方式进行结算。
第十五条 因网络故障、异常就诊等情况导致参保人员就医不能刷卡结算的，个人垫付现金后到医保经办机构报销的，计入相应定点单位预决算额度内。
第十六条 医疗机构应遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，不得分解住院，不得拒收、推诿病人。选用基本医疗保险支付范围外的医疗服务项目、药品和医用材料时，应经本人、监护人或直系亲属同意。
第十七条 本办法中“人次”计算办法为：同一参保人员在同一定点单位每日0时至24时的有效门诊结算记录为“门诊一人次”；同一参保人员一次入、出院记录为“住院一人次”。
“人头数”计算办法为：同一家定点单位每年1月1日0时至当年12月31日24时接诊的不同参保人员总和。
第十八条 建立基本医疗保险费用结算管理联席会议制度，由人力社保部门牵头，卫生、发改委、财政等部门组成，研究协调医疗费用结算管理工作的重大事项，确定医保经办机构与定点单位之间费用结算的调节系数、预留系数等关键指标。
第十九条 本办法自2013年1月1日起从职工基本医疗保险试行。首轮试行三年，人次人头比、次均费用等考核指标以2010年、2011年和2012年的均值为基数。
第二十条 本办法由市人力社保局负责解释。
