下面是小编为大家整理的转院证明格式范本(通用3篇),供大家参考。
转院证明格式范文(通用3篇)
转院证明格式范文 篇1
转院证明
转诊时间: 年 月 日
转出医院: 转入医院:病人姓名: ,性别:男、女,年龄: 岁 住址: 初步诊断: 简要病情:
医生签名: 转出医院盖章: 年 月 日
注:本转院证明一式两份,转出医院存挡一份,转入医院一份。
转院证明格式范文 篇2
州(市)医保:
我院 科患者 (单位: ),诊断 ,因病情需要转往 进一步诊治请予以办理有关手续为谢! 注:此证明如无病情摘要无效。
(医疗机构签章)
年 昆明市新型农村合作医疗转诊转院证
姓名: 性别: 年龄: 地址: 医疗证号: 疾病诊断:
就诊医院 科室
转诊转院去向 转入 医院 科室或首诊 医院 住院日期 转诊转院日期 转诊转院理由: 科主任签字:
医疗机构意见: 医务科(医保科)主任签字:
市合管中心
审批意见
审核人签字: 签章 年月日
科室签章 月 日
转院证明格式范文 篇3
转 院 证 明
我院 医院: 人员类别: 在职 退休 其他 住院号: 目前诊断:
转住贵院继续治疗。自 年 月 日入院至今已发生医疗费总额元(保留至角分),其中医保费 元(保留至角分),个人支付 元(保留至角分)。
医院(等级: ) (院医保部门盖章)
二○ 年 月 日
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