篇一：县高危儿管理工作实施方案
高危儿筛查及管理实施方案
高危儿是指在出生前、产时及出生后存在影响儿童生长发育的各 种危险因素(包括生物、社会及环境危险因素),或在常规儿童保健检 查时发现心理行为发育偏离正常轨迹(如某个能区的发育落后)的特 殊儿童。大量研究结果表明高危儿各种发育障碍如脑瘫、学习困难、 视听障碍等的发生率明显高于正常儿童。为降低高危儿的伤残发生率 或减轻伤残程度，改善预后，提高存活高危儿的生命质量。依据《全 国儿童保健工作规范(试行)》、《江苏省高危新生儿分类分级管理规 定》及相关技术规范，结合我市实际情况，制订《徐州市高危儿筛查 及管理实施方案》
一、要高度重视高危儿筛查与管理工作，将高危儿筛查与管理纳入妇 幼卫生年度工作指标内容。
各级卫生行政部门要高度重视高危儿筛查与管理工作，将高危儿 筛查与管理纳入妇幼卫生年度工作指标及年度综合目标管理考核内 容，切实推进辖区内高危儿筛查与管理工作进程。
二、建立健全高危儿筛查与管理网络，做到广覆盖，早筛查。
（一）各级卫生行政部门要建立辖区内高危儿筛查网络，各妇幼 保健机构指定专人负责高危儿筛查及管理工作。各提供妇幼保健服务 的医疗保健机构均应开展高危儿筛查与管理工作，具体涉及产科、新 生儿科、儿科、儿童保健科、儿童康复科等学科。
（二）市妇幼保健院、儿童医院及各县（市）、区妇幼保健机构 要设立高危儿干预专科门诊，按照《高危儿筛查及管理常规》（见附 件三）、《高危儿分类分级管理规定》（附件六）， 开展辖区内相 应类别的高危新生儿、发育偏移儿童的管理工作。
三、明确职责，规范开展高危儿筛查与管理工作。
各相关人员在提供妇幼保健服务的同时，要按照《高危儿筛查与 管理各级人员职责》（见附件五）《高危儿筛查及转诊流程》（见附 件四）、《高危儿分类分级管理规定》（见附件六 ） 要求履行职责， 开展高危儿筛查及管理工作。
四、要成立高危儿筛查质量及安全管理小组，建立多学科联动机制， 协调开展辖区内高危儿筛查与管理工作。
各地要依托当地妇幼保健机构及相关医疗机构，成立由产科、新 生儿科、儿科、儿童保健科及康复科人员构成的高危儿筛查质量及安 全管理小组， 负责辖区内高危儿筛查与管理及相关业务培训、指导、 考核工作。
五、强化高危儿早期筛查及早期干预的知识宣传，提升服务对象对高 危儿相关知识的知晓率。
各有关医疗保健机构在提供妇幼保健服务的同时，要加强高危孕 产妇、高危儿潜在风险及早期干预的知识宣传，提升服务对象的保健 意识、以及接受高危儿筛查筛查及管理的依从性。力求做到对每一个
高危儿都能够的做到早期筛查、早期诊断、早期干预，切实提升高危 儿的生命质量，减少脑瘫和智力低下的发生。
四、高危儿筛查与管理工作要求
高危新生儿漏筛率≤5％；高危新生儿转诊率≥95％；高危新生 儿规范管理率≥80％。
附件一、市级高危儿筛查质量及安全管理小组及工作制度 二、高危儿筛查工作制度 三、高危儿筛查及管理常规 四、高危儿筛查及转诊流程 五、高危儿筛查与管理各级人员职责 六、高危儿分类分级管理规定 七、早产儿出院后管理流程
附件一、市级高危儿筛查质量及安全管理小组及工作制度 （一）市级高危儿筛查质量及安全管理小组成员名单(建议） 组 长：
市卫健委妇幼处 副组长：徐州市妇幼保健计划生育服务中心 成 员：
徐州市妇幼保健院（儿童保健科、新生儿科、产 科、康复科） 徐州市儿童医院（新生儿科、康复科、儿童保健科、营养科） 徐州医科大学附属医院（新生儿科、产科） 徐州市中心医院 （新生儿科、产科） 徐州市第一人民医院（新生儿科、产科） （二）市级高危儿筛查质量及安全管理小组工作制度 1. 定期组织全市高危儿筛查及管理知识培训，每年至少一次。
2. 指导各医疗及妇幼保健机构落实高危儿管理制度，按照规范、流程 开展高危儿筛查及管理工作。
3. 高危儿管理质量管理小组的全体成员要自觉加强高危儿筛查及管 理相关业务知识学习，指导本机构相关人员履行职责，落实高危儿筛 查管理制度。
4. 开展高危儿医疗质量及安全管理，对全市高危儿筛查管理质量进行 综合评估、质量控制，每年至少一次。探讨高危儿筛查管理过程中存 在的问题，制订持续整改措施，不断提升全市高危儿筛查及管理的工 作质量。
5. 定期组织疑难病例讨论，提升高危儿筛查、管理的综合能力。
6. 掌握全市高危儿筛查及管理的信息，每年质量控制后，运用质量管 理工具分析原因，提出改进措施，并分析改进效果。
7. 开展高危儿筛查管理科研活动，并将研究成果应用于全市的高危儿 筛查管理工作。
（三）市级高危儿筛查质量及安全管理小组工作人员职责 1.制订全市高危儿筛查管理培训计划，承担培训、进修教学任务。
2.积极参与全市高危儿筛查管理基层指导及质量控制工作。
3.参与全市高危儿筛查及管理病例讨论。
4.结合自己的专业特点，负责本辖区、本单位推进高危儿筛查及管理 制度落实。
5.研究高危儿筛查及干预过程中存在的问题，提出整改建议。
附件二、高危儿筛查及相关工作制度 （一）高危儿筛查评估制度 1. 各提供孕产期保健服务的医疗保健机构，要做好危重孕产妇的筛 查与分类分级管理。并将高危新生儿的高危因素详细记录在《孕产妇 健康管理手册》、《儿童健康管理手册》及出院记录上，出院时嘱高 危儿家长及时到社区卫生服务中心或乡镇卫生院儿童保健科说明高 危新生儿的情况。
2. 社区卫生服务中心或乡镇卫生院儿童保健医生应及时掌握辖区内 新生儿信息，做好高危新生儿的筛查工作。在提供 0-6 岁儿童健康管 理服务做好发育偏移儿童的筛查工作。
3. 社区卫生服务中心或乡镇卫生院儿童保健医生一旦发现高危儿， 要及时进行登记管理并填写转诊单，转上级机构进行专案管理。对转 出高危儿做好常规保健管理。
4. 定期对辖区内高危儿信息、转诊情况进行登记、统计、上报。
（二）高危儿随访制度
1. 高危新生儿出院后应由所在辖区的社区卫生服务中心或乡镇 卫生院儿童保健医生访视，增加访视次数。根据不同高危因素，进行 个别化指导。
2. 高危新生儿满月后由所在辖区的社区卫生服务中心或乡镇卫 生院儿童保健医生进行登记管理，并根据高危因素依据《徐州市高危 儿分类分级管理规定》进行评估分成 A 类、B 类，分别转诊到所在辖 区县（区）级或市级妇幼保健机构高危儿专科门诊接受定期随访。
0-6 岁儿童健康管理过程中发现的发育偏移儿童根据偏移情况转 诊到县（区）级或市级妇幼保健机构高危儿专科门诊。凡县（区）级 妇幼保健机构未设立高危儿专科门诊的，应将所有高危儿转诊到市级 妇幼保健机构高危儿专科门诊。高危儿转出机构应对转出高危儿按照 《0-6 岁儿童健康管理规范》进行常规保健管理。
3. 高危儿专科门诊对高危新生儿首次随访时了解家庭基本信息、 母亲孕产期情况、家族史、高危儿出生情况、患病情况及治疗经过， 住院天数、出院时体重及出院时喂养情况等建立专案。
4. 随访内容包括询问的高危因素、高危儿的喂养、睡眠、大小便 等，评估高危儿体格发育及神经心理发育、喂养、疾病等情况，并根 据评估情况提出预见性的指导建议或干预治疗建议。
4. 随访次数：矫正 6 月龄内每 1 个月随访 1 次，矫正 7-12 月龄 内每 2 个月随访 1 次，矫正 12 月龄后至少每半年随访 1 次。根据随 访结果酌情增减随访次数。
5.对随访中发现的诊断不明、治疗无效、神经心理行为发育可疑 或异常儿，及时转至相关专科或上级医疗机构就诊。
6.发育偏移儿童的随访根据发现时年龄及发育偏移程度决定随 访频次、内容，是否需要其他检查、转诊等。
（三）高危儿个案管理制度
1. 市妇幼保健院、儿童医院及各县（市）、区妇幼保健机构应设立 高危儿专科门诊，接诊本院转介或其他医疗保健机构转诊的高危儿， 询问既往信息建立个案。
2.对每个来诊高危儿进行体格生长监测与评价、体格检查、营养评估、 神经心理行为发育监测、筛查与评估等，必要时进行眼底病变筛查、 影像学、实验室检查并将评估情况记录在册。?
3.根据评估情况给予营养指导、疾病预防指导。对于无发育异常的高 危儿给予预见性发育促进指导，有发育异常的高危儿，根据病情给予 早期干预指导或康复指导。
4.在进行高危儿个案管理的同时，要对患儿家长进行高危儿早期干预 知识宣传，对家长提供心理支持和技术指导。
5.结案标准:专案管理的高危儿经检查、评估暂时未发现异常者，连 续两次评估正常，并且年满 1 周岁者，高危儿结案，转 0-6 岁正常儿 童健康管理。
6.高危儿个案专人管理，非工作需要不得泄露。
（四）高危儿会诊、转诊制度 1. 高危儿专科/随访门诊在高危儿随访过程中出现严重的运动或姿势 异常、肌张力异常者需请康复科会诊。
2. 出现严重喂养困难、营养性疾病者需请营养科、消化科等会诊。
3. 发现内外科疾病、五官科疾病、神经科疾病或遗传代谢性疾病者需请相 应科室会诊。
4. 不具备会诊条件或病情严重者，转相应专科/医院进行进一步诊疗。
（五）疑难病例讨论制度 1.为提高高危儿早期干预促进高危儿早期发展，市、县（市）、区级高危儿筛 查质量及安全管理小组、各高危儿专科门诊应定期进行疑难病例讨论。
2.疑难病例的定义：极早早产儿、超低出生体重儿、多脏器功能障碍、 多器官畸形、不明原因发育落后或迟滞、或干预效果不佳、疑有遗传 代谢病等。
3.讨论人员：由各级高危儿筛查质量及安全管理小组组长或高危儿专科门 诊主任主持，高危儿随访门诊医师或相应科室人员参加。
4.讨论准备：组织疑难病例讨论时，必须事先做好准备，将相关材料 加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，以便做 好发言准备。
5.讨论程序：主持人宣布讨论目的、要求，负责介绍病情，参会者提出分 析意见，会议结束时由主持人汇总记录与会者的发言，并对讨论意见进行 总结归纳，并形成一份文字性讨论记录。
（六）定期考核制度 1.市卫计委、各县市区卫计委将高危儿筛查与管理纳入妇幼卫生年度工 作指标内容，实施年度目标管理考核制度，组织高危儿筛查质量及安全 管理人员对各级高危儿筛查及管理情况进行考核。
2.考核内容包括筛查高危儿专科门诊设置、人员培训、指导、制度落实、健 康教育、筛查网络建设及工作指标的完成情况。
3.具体考核标准见《徐州市高危儿筛查质量及安全管理考核评价表》
徐州市高危儿筛查质量及安全管理考核评估表
单位：
时间：
得分：
分
检查内容
标准分
评分标准
1.建立辖区内筛查网络，职责明确。制定辖区内
有一项不符合要求
高危儿筛查工作制度、技术规范、筛查流程。
扣2分
扣分 原因
得分
2. 各地将高危儿筛查纳入辖区妇幼卫生工作考
未纳入不得分
核指标。
3.指定专人负责辖区内高危儿筛查及管理工作。
开设高危儿专科门诊，配有相应设备和设施。对A
类高危新生儿及部分发育偏移儿童进行专案管
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理，管理规范。负责高危儿筛查及管理的人员熟
练掌握高危儿筛查相关知识及管理制度。
4.辖利用多种形式开展高危儿相关知识宣传，普 10
及高危儿家庭康复知识。
5.定期对辖区相关人员进行高危儿筛查知识及制 10
度职责培训。每半年一次。
6.定期对辖区内的高危儿筛查工作进行指导、督
查每季度一次。
7.辖区内各相关医疗保健机构，开展高危儿筛查 10
及相关健康教育工作工作。
8.社区卫生服务中心/乡镇卫生院儿童保健医生
掌握高危儿筛查方法。按照《徐州市高危儿分类
分级管理规定》及《儿童心理行为发育问题预警
征象》要求筛查高危儿，并进行分类、登记管理
并转诊。高危新生儿漏筛率≤5％；高危新生儿转
诊率≥95％；高危新生儿规范管理率≥80％。
9.定期召开辖区内儿保医生例会，针对高危儿筛 10
查及管理存在问题提出整改措施。
10.定期做好辖区内高危儿筛查信息资料的收集、 10
汇总、分析和上报。
附件三、高危儿筛查及管理常规
无专人负责不得分 未设立高危儿专科 门诊扣10分 管理不规范或业务 不熟练扣5分
未开展宣传不得分
缺一次扣5分
缺一次扣3分。
未开展筛查不得分， 开展不好一项扣3 分。
一项不达标扣3分
未召开例会扣5分， 无整改措施扣5分 未上报不得分 不准确扣2分，无分 析扣2分。
考核人员签名：
一、高危儿童筛查评估工作常规 高危儿是指在出生前、产时及出生后存在影响儿童生长发育的各
种危险因素(包括生物、社会及环境危险因素),或在常规儿童保健检 查时发现心理行为发育偏离正常轨迹(如某个能区的发育落后)的特 殊儿童。
1. 高危新生儿筛查按照《江苏省高危儿分类分级管理办法》中新生儿 分类表新生儿高危因素进行筛查分类。
江苏省高危新生儿分类表
患 有新 生持 续高 胆新 生新 生新 生足 月低 出早产 (1) 母亲孕母 亲(1) 母 亲
遗 传儿 期性 低红 素儿 颅儿 缺儿 窒小 样生 体
期 患孕 期 有 异
病 或严 重血糖 血症 内 出氧 缺息（宫儿 重
有 中患 有 常 分
遗 传感 染
血 血 性内、产
度 以TORCH 娩史。
代 谢（ 新 性 疾生 儿 病（先肺炎、 天 愚化 脓 型、先性 脑 天 性膜炎、 甲 状败 血 腺 功症）等 能 低√ √ 下、苯 丙酮 尿症） 等 √
脑病 时 或 产后）
轻、中Ⅰ、Ⅱ轻度 Apgar
度级
评分
7-8
分，宫
内窒 重 度Ⅲ 级中、重Apgar √
息 以 上及 以度 评 分
高 胆上
小于 7
红素
分
血症、
急性
胆红
素脑
病
上 妊感染
娠期
(2) 高 龄 高危因素
高血
分娩
压综
（分
合征。
娩年
龄初
(2) 母亲孕
产＞
期患
35 岁，
有中
2000- 32 至√ 度 以
2500g 未 满 上 妊
37 周
娠期
糖尿
小 于小 于 病 √
2000g 32 周
经产 √ ＞ 40
岁）。
A 类
(3) 母 亲
高危
患有
新生
残疾
儿分
（视、
类
听、智 B 类
力、肢
体、精
神）并
影响
养育
能力
者。
同时 存在 三项 及以 上高 危因 素 √
2. 在对儿童进行健康管理时，按照《0-6 岁儿童健康管理规范要求》， 使用《儿童心理保健技术规范》中的预警征象表对儿童常规进行心理 行为发育筛查，如有一项及以上的阳性，该儿童有相应月龄的心理行 为发育偏离正常轨迹(如某个能区的发育落后)。
0-6 岁儿童心理行为发育问题预警征象
年龄
预警征象
年龄
预警征象
1.对很大声音没有反应
1.不会说 2-3 个字的短语 □
2.逗引时不发音或不会微笑 □
2.兴趣单一、刻板
□
3 月龄 3.不注视人脸，不追视移动人 □ 2 岁半 3.不会示意大小便
□
或物品
4.不会跑
□
4.俯卧时不会抬头
1.发音少，不会笑出声
□
1.不会说自己的名字
□
2.不会伸手抓物 6 月龄 3.紧握拳松不开
4.不能扶坐
□
2.不会玩“拿棍当马骑”等
3 岁 假想游戏
3.不会模仿画圆
□
□
4.不会双脚跳
1.听到声音无应答
□
1.不会说带形容词的句子 □
2.不会区分生人和熟人 8 月龄
3.双手间不会传递玩具
□
2.不能按要求等待或轮流 □
4岁
□
3.不会独立穿衣
□
4.不会独坐
□
4.不会单脚站立
□
1.呼唤名字无反应
1.不能简单叙说事情经过 □
12 月龄 2.不会模仿“再见”或“欢迎” □ 5 岁 2.不知道自己的性别
□
动作
3.不会用拇食指对捏小物品 □
3.不会用筷子吃饭
□
4.不会扶物站立
□
4.不会单脚跳
□
1.不会有意识叫“爸爸”或“妈 □
1.不会表达自己的感受或 □
妈”
想法
□
2.不会按要求指人或物 18 月龄
3.与人无目光交流
4.不会独走
2. 不 会 玩 角 色 扮 演 的 集 体
□ 6 岁 游戏
□
□
3.不会画方形
4.不会奔跑
1.不会说 3 个物品的名称 □
□ 2.不会按吩咐做简单事情
2岁
□
3.不会用勺吃饭
□ 4.不会扶栏上楼梯/台阶
3. 各级医疗保健机构贵筛查出高危新生儿及发育偏离正常轨迹的儿 童均应按照分级分类管理的原则进行相应的管理。
二、高危儿早期发育监测工作常规
1.询问详细信息
首次应详细了解可能影响儿童生长发育预后的相关信息，包括母 亲妊娠期、围生期、出生情况、新生儿期疾病及治疗经过，喂养史、 家庭养育环境等。每次随访时询问两次随访期间的喂养与饮食、儿童 的生长发育进展及健康状况，了解并关注父母的担忧。
2.体格检查和观察
每次随访时对高危儿进行详细的体格检查。根高危因素的不同进
行重点检查和观察，如早产儿首次检查重点观察哭声、反应、呼吸、 吸吮力等，颅内出血、严重缺氧缺血性脑病的新生儿注意观察反应、 四肢活动及对称性，进行肌张力、反射等神经系统检查。
3.体格生长监测与评价
每次随访时测量体重、身长(身高)、头围，记录测量值并描绘生 长曲线图。矫正胎>40 周及以下的早产儿，使用胎儿宫内生长曲线图 进行监测与评价。矫正胎龄 40 周以上的早产儿及足月高危儿，使用 儿童生长曲线图进行监测与评价。早产儿根据体重、身长和头围生长 速度与趋势，结合早产儿的出生体重、胎龄及喂养情况等，进行综合 评价。一般在 24 月龄后，早产儿不再需要进行年龄矫正(实际周龄一 早产周数),可直接按实示年龄评价。
4.神经心理行为发育监测、筛查与评估
发育监测、筛查与评估可及时了解儿童神经心理行为的发育水平 及早产儿的发育追赶速度，早期发现并识别儿童心理行为发育的迟缓 或偏异，并根据儿童的发育水平提供相应的预见性指导和干预。具体 方法如下：
（1）发育监测(developmental surveillance) 每次随访体检时应对 所有高危儿进行神经运动、语言认知、社会情绪/适应性行为的发育 监测，包括详细了解儿童发育史及父母的担忧，仔细观察儿童各能区 的发育水平并检查神经系统，识别可能影响儿童发育的危险因素和有
利于儿童发育的保护因素。可参照国家卫计委颁布的《儿童心理保健 技术规范》，使用“0~6 岁儿童心理行为发育问题预警征象”进行发 育监测。
（2）发育筛查和评估
发育监测发现的任何可疑或异常均应采用标准化的发育筛查工 具进一步鉴别。如标准化的发育筛查与评估未提示异常，则以指导家 庭早期综合干预为主，并增加随访频率。
常用评估方法：新生儿 20 项神经行为测定法（NABA）、婴儿全 身运动质量评估（GMS）、0-1 岁神经运动发育评估、0-6 岁儿童神经 心理发育评估、丹佛发育筛查（简称 DDST）、盖泽尔发育量表（Gesell） 等。
5.特殊检查：
（1）听力检查：所有高危儿新生儿均应按照《新生儿听力筛查技术 规范》使用自动听性脑干诱发电位仪进行听力筛查。具有听力损失高 危因素的高危儿即使新生儿听力筛查通过，仍应在 3 年内每年至少进 行一次听力筛查。
（2）眼及视力检查：
对于早产、低出生体重儿应依据《早产儿治疗用氧和视网膜病变 防治指南》对出生体重<2000g 的早产儿和低体重儿，开始进行眼底 病变筛查，首次检查应在生后 4～6 周或矫正胎龄 32 周开始。随诊直
至周边视网膜血管化；同时按照《儿童眼及视力保健技术规范》要求， 定期进行眼病和视力检查。
4. 实验室及辅助检查：（必要时）
实验室检查：血细胞分析、肝功能、肾功能、巨细胞病毒 DNA 、 染色体/基因等遗传代谢检查
其他检查：头颅 B 超、MRI/CT 检查；眼底、听觉脑干诱发电位、 视觉脑干诱发电位等检查。
三、高危儿早期发育促进咨询指导工作常规
为了预防高危儿发育异常，所有高危儿的随访中均应根据儿童发 育水平，制定个性化的干预方案，指导父母从大运动、精细运动、认 知、言语、社会情绪等方面促进早期发育指导。教会家长与儿童交流 和玩耍的技巧，在日常生活中，为高危儿提供丰富的语言环境和交流 机会，促进儿童语言认知和社会情绪的发展，开展适合发育水平的游 戏活动，在玩耍中促进儿童的运动、姿势和手眼脑协调能力的发展。
不同年龄阶段的发育促进指导内容如下：
（一）新生儿期发育促进指导
1.强调母婴交流的重要性，鼓励父母多于新生儿接触，如说话、 微笑、怀抱等；学会辨识新生婴儿的哭声，及时安抚孩子的情绪并满 足其需求，如按需哺乳等。
2.新生儿吃奶 1 小时后可进行俯卧练习，注意勿影响新生儿呼
吸，注意有无吐奶。
3 给新生儿抚触，让新生儿看人脸或鲜艳的玩具、听悦耳的铃声
和音乐等，促进其感知觉的发展。
（二）1-3 月龄发育促进指导
1.注重亲自交流，在哺喂、护理过程中多与婴儿带有情感地说话、 逗弄，对婴儿的发声要用微笑、声音或点头应答，强调目光交流。
2.通过俯卧、竖抱练习、被动操等，锻炼婴儿头颈部的运动和控 制能力。
3.增加适度的听觉、视觉和触觉刺激，听悦耳的音乐或玩具的响 声，用鲜艳的玩具吸引婴儿注视和追踪，抚摸婴儿或将不同质地的物 品放在婴儿手中。
（三）3-6 月龄发育促进指导
1.鼓励父母亲自养育婴儿，主动识别并及时有效地应答婴儿的生 理与心理需求，逐渐建立安全的亲子依恋关系。
2.培养规律的进食、睡眠等生活习惯，多与婴儿玩看镜子、藏猫 猫、寻找声音来源等亲子游戏。
3.营造丰富的语言环境，多与婴儿说话、模仿婴儿发声，以鼓励 婴儿发音，达到交流应答的目的。
4.鼓励婴儿自由翻身、适当练习扶坐，让婴儿多伸手抓握不同质
地的玩具和物品，促进手眼协调能力发展。
（四）6-8 月龄发育促进指导
5.父母多陪伴和关注婴儿，在保证婴儿安全的情况下扩大活动范 围，鼓励与外界环境和人接触。
6.经常叫婴儿名字，说家中物品名称，培养婴儿对语言的理解能 力，引导婴儿发“baba”“mama”等语音，提高其对发音的兴趣。
7.帮助婴儿练习独坐和匍匐爬行，扶腋下蹦跳，练习伸手够远处 的玩具、双手传递玩具、撕纸等双手配合和手指抓捏动作，提高手眼 协调能力。
（五）8-12 月龄发育促进指导
1.帮助婴儿识别他人的不同表情，当婴儿出现生气、厌烦、不愉 快等负性情绪时，转移其注意力，婴儿受到挫折时给予鼓励和支持。
2.丰富婴儿的语言环境，经常同婴儿讲话、看图画，让婴儿按指 令做出动作和表情，如叫名字有应答，懂得挥手表示“再见”。
3.帮助婴儿多练习手-膝爬行，学习扶着物品站立和行走，给婴 儿提供杯子、积木、球等安全玩具玩耍，发展手眼协调和相对准确的 操作能力。
4.增加模仿性游戏，如拍手欢迎、捏有响声的玩具、拍娃娃、拖 动毯子取得玩具等。
（六）12-18 月龄发育促进指导 1.给予幼儿探索环境、表达愿望和情绪的机会，经常带幼儿玩亲
子互动游戏，如相互滚球、爬行比赛等，引导幼儿玩功能性游戏，如 模仿给娃娃喂饭、拍睡觉等。
2.多给幼儿讲故事、说儿歌，教幼儿指认书中图画和身体部位， 引导幼儿将语言与实物联系起来，鼓励幼儿有意识的用语言表达。
3.给幼儿提供安全的活动场所，通过练习独立行走、扔球、踢球、 拉着玩具走等活动，提高其控制平衡的能力。
4.鼓励幼儿多做翻书页、该瓶盖、用笔涂鸦、垒积木等游戏，提 高认知及手眼协调能力。
（七）18-24 月龄发育促进指导
1.家长对待幼儿的养育态度和行为要一致。在保证安全的前提 下，给幼儿自主做事情的机会，对幼儿的每一次努力都给予鼓励和赞 扬，培养起独立行和自信心。
2.学习更多词汇，说出身边物品名称、短语，鼓励用语言表达需 求和简单对话，学习区分大小，匹配形状和颜色等。
3.提高幼儿身体动作协调能力，学习扶着栏杆上下楼梯、踢皮球、 踮起脚尖走和跑、握笔模仿画线、积木叠高等。
四、早期干预咨询指导工作常规
早期干预咨询指导是早期对于有残疾和育迟缓/障碍风险的高危 儿或者有发育偏移的高危及其家庭提供服务和支持，以改善高危儿的 预后，提高他们的生存质量。
（一）早期康复治疗开始时间：治疗开始越早，疗效越好。多数脑损 伤可获得完全康复，脑功能得到充分的代偿。
早期干预治疗（生后 6 个月以内）
超早期干预治疗（生后 3 个月以内）。
（二）早期干预咨询指导原则：
1.整体早期干预和保健服务
高危儿与正常儿童一样，处在生长发育阶段，神经精神发育和 体格发育正在旺盛时期。因此，高危儿童的干预治疗必须考虑儿童生 长发育的特点，在进行干预训练的同时，进行系统的神经发育训练以 及营养喂养指导，常见疾病的防治、亲子游戏活动等保健措施，从整 体保健入手，在体格、心理、个人-社会、医疗康复等方面给予全面 关怀和医疗保健。
2.综合干预治疗
各种不同的治疗方法在某一方面有治疗作用，可改善某一部分 的症状，但并不能完全治愈脑损伤所致的所有损害。应坚持以功能训 练为主，包括视听触觉训练、神经发育治疗、运动功能训练、水疗、 物理疗法及亲子游戏活动等，进行长期的、综合性的治疗。
3.长期干预治疗
脑损伤的恢复要依赖于脑细胞功能的可塑性和代偿性，运动功 能看康复也有赖于神经功能、肌张力和姿势的恢复，这些都需要长期 的康复治疗才能达到目的，不是数天、数月能够实现的。儿童康复治 疗不能使用过度、粗暴的手法或刺激，避免肌肉、肌腱损伤、刺激肌 张力增强的副作用。康复治疗和训练宜采用温和适中、综合长期的方 法，应该摒弃短期突击、强力蛮干的错误做法。
4.医疗干预与家庭干预相结合
脑损伤的干预治疗是一个相当长期的过程，在我国目前的社会、 经济和医疗条件下，只有实现医院干预与家庭干预相结合，并以家庭 干预康复为主的方法，才有可能对脑损伤患儿进行长期、彻底地治疗。
因此，在对患者进行康复训练时，要注意指导和教育家长学习适用的 家庭康复训练方法，并进行定期的随访和指导，提高家庭训练的效果。
治疗前后应进行评估，以便判断疗效、调整治疗方案，总结经验。
（三）制定个性化干预方案
1.了解儿童目前所具备的功能和技能，即通过评估了解儿童目 前运动、语言认知、社会交往等各能区的功能和技能水平，以现有的 水平为起点，制订干预计划；
2.了解家庭的经济能力、资源和关心的问题，根据家庭实际情 况提供帮助和指导，并制订适宜家庭条件和能力的干预训练计划；
3.制订预期达到的目标，并定期测评，根据发育进程修订干预 方案；
4.了解儿童是否需要接受特殊 的治疗服务，合理安排治疗和干 预活动时间；
5.了解开展早期干预的“自然环境”，即儿童日常生活、玩耍 和学习的养育环境，包括家庭和社区，对父母和养育人员进行培训， 改善其对儿童的态度和理解，提高养育技能；
6. 随访过程中进行阶段性评估，适时调整干预方案。
(四)常用的高危儿童干预方法
1、运动功能训练
应遵循儿童运动发育的规律，按照从头到足的顺序进行。首先从 头部开始训练（如竖头、抬头及头正中位），接着训练控制躯干及上 肢的支持性（如手支撑、翻身、坐位、爬行），最后训练下肢支持性 （如扶站、扶走、立位、迈步行走）。每一项运动功能训练，都始终 贯彻“抑制异常姿势和异常运动，促进正常姿势和正常运动”原则， 循序渐进地进行。
2.婴儿科学按摩：是通过对宝宝的皮肤进行有次序的、有技巧的 手法操作。让大量温和、适度的刺激通过皮肤传到中枢神经系统，配 合科学专业的穴位按摩手法，促进婴儿的生理和情感发育。
3.亲子活动
根据不同月龄的发展目标、心理成熟度及各种能力的关键期，采 用医教结合的干预模式，设计具有年龄特异性的亲子活动。活动内容 涵盖了语言、音乐、社会交往、大运动、精细运动、情商及人格培养 等系统全面的游戏课程。
4.个体化的营养喂养指导 尤其是早产儿及小于胎龄儿要进行合理的科学喂养指导。
5.家长培训 高危儿的早期干预不仅是医师的工作，作为高危儿家长应该全力 配合医师。因此，对家长进行培训显得尤为重要。培训内容包括什么 是高危儿，高危儿可能出现的伤残，高危儿可能出现的伤残，高危儿 常见的异常信号及家庭监测方法，为什么要进行早期综合干预，基本 的家庭干预方法及定期随访等。
（五）高危儿早期干预工作人员的基本要求 1.熟练掌握儿童体格和智能发育规律，完成对小儿的干预评估， 制定干预方案，实施干预计划。
2.制定每位小儿的早期干预目标，对干预效果进行阶段性评估。
3.协调医护及家庭对小婴儿的综合干预及护理，并对干预中出现 的问题予以解决。
4.熟练运用运动功能训练、婴儿抚触和婴儿操等。
5.早期识别高危儿脑损伤表现，对疑有其他遗传代谢病的高危儿 及时请求会诊或转诊。
附件四 徐州市高危儿筛查、管理、转诊流程图
各级提供孕产期保健 服务的医疗保健机构
乡镇卫生院/ 社区卫生服务中心 儿童保健门诊
产科提供孕产期保健服务 筛查高危因素，针对性干预 分娩后进行初步筛查
及时掌握辖区内新生儿信息 筛查高危儿信息
正常新生儿 高危新生儿 部分患病 高危新生儿 高危新生儿
正常新生儿
社区常规进行管理，定期发育筛查 出院记录提示家长接受高危儿管理
加强访视 社区常规进行管理，定期发育筛查
信息反馈到社区
干预有效 管理至结案
康复科
其他相关专科
A 类高危儿专案管理 无效
B 类高危儿专案管理 无效或合并严重疾病
县市区级妇幼保健机构高危儿专科门诊 市级妇幼保健机构高危儿专科/随访门诊
A类
系统保健管理 高危儿分类、登记管理 发育偏移
正常
附件五、高危儿筛查与管理各级人员职责
一、各级医疗保健机构相关人员职责
1、孕期保健人员职责
各医疗保健机构在开展母婴保健医疗服务的过程中，要严格按照 《江苏省高危孕产妇分类分级管理规定》要求进行高危孕妇的筛查、 评估及管理，并将筛查情况在《孕产妇健康管理手册》中表明。对超 出本机构管理范围的高危孕妇，应在确保安全的情况下，按照分类分 级管理的原则进行有序转诊。尽可能保障胎儿宫内的生长环境，促进 胎儿健康发展。
2. 产科及新生儿科人员职责：
各提供助产保健技术服务的医疗保健机构，对存在影响儿童生长 发育的各种危险因素（窒息、早产、低出生体重儿、过期产儿、多胎、 先天缺陷、黄疸出现过早或进展迅速、母亲或婴儿感染以及其他孕期 高危情况 ）的新生儿，无论是否需要经过住院治疗，出院时均应在出 院记录中记录高危因素。指导家长出院后携带出院资料到所在的社区 卫生服务中心或乡镇卫生院接受高危儿管理。具备高危儿筛查和干预 技术的医疗保健机构，可开展高危新生儿出院后干预管理工作。
二、社区卫生服务中心/乡镇卫生院儿童保健医生职责：
1.及时掌握辖区内高危新生儿情况，按照《徐州市高危新生儿分
类分级管理规定》（详见附件 1 ）对高危儿进行初步筛查分类，进行 登记管理。填写高危儿管理转诊单，A 类高危新生儿转辖区内妇幼保健 机构高危儿管理门诊，如辖区内妇幼保健机构未设立高危儿管理门诊， 可直接将 A、B 两类高危儿转诊到市级妇幼保健机构高危儿管理门诊进 行管理。
2.在儿童健康管理或疾病诊疗过程中，使用《儿童心理保健技术 规范》中的《儿童心理行为发育问题预警征象表》（详见附件 2.）或 标准化量表筛查出心理行为发育偏离正常轨迹(如某个能区的发育落 后)的特殊儿童，儿童保健医生应进行登记管理、填写转诊单转上级高 危儿管理门诊或相关专科进行进一步诊治。
三、县（市）、区级妇幼保健机构
1、开设高危儿专科门诊，由高年资主治以上并经过专门培训的医 师坐诊，接受基层医疗保健机构转诊的 A 类高危新生儿，进行专案管 理。
2、开展高危儿的生长监测、发育评估及相关检查，对不伴有神经 精神、运动等发育异常的高危儿实施预见性指导。对伴有神经精神、 运动等发育异常的高危新生儿进行干预指导。
3、对干预效果不佳，或出现明显发育落后的高危儿转上级高危高 危儿专科门诊进一步检查。
4、定期召开业务例会，通报高危儿筛查转诊情况，同时负责对基 层医疗保健机构进行高危儿筛查的业务培训工作，提高基层对高危婴 幼儿的认识和诊断水平。
5.定期对辖区内高危儿筛查工作进行考核、督导，将考核结果计 入年终考核结果。
四、市级妇幼保健院
1、负责全市高危婴幼儿系统管理的技术培训、指导、评估工作， 定期进行总结，提出干预措施。
2、开设高危儿专科门诊，由高年资主治以上并经过专门培训的医 师坐诊，接受基层医疗保健机构转诊的高危儿，做好高危儿专案管理 工作。
3、负责院内或基层转诊的高危儿干预工作，并将干预意见及时反 馈给转诊单位。
4. 负责全市高危儿筛查与管理工作的考核、督查指导工作。
5.组织开展高危儿疑难病症讨论，并将结果应用于全市高危儿筛 查与管理实践。
5.定期应用管理工具分析全市高危儿筛查管理工作中存在的问 题，以及导致问题存在的主要原因和次要原因，进行持续性整改，提 高全市高危儿筛查与管理工作质量。
附件六、徐州市高危新生儿分类分级管理规定
(试行)
为贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法》和《江苏省高危新生 儿分类分级管理规定》（试行），进一步做好儿童健康管理工作，加 强高危新生儿的筛选和早期干预，降低新生儿死亡率以及智力低下、 脑瘫等疾病发生率，提高出生人口素质和儿童健康水平，依据《全国 儿童保健工作规范(试行)》及相关技术规范，制定本规定。
一、高危新生儿概念
高危新生儿是指在胎儿期、分娩期和新生儿期存在影响儿童身心 健康高危因素的新生儿。
二、高危新生儿分类
根据各种高危因素对儿童生长发育影响程度不同，将高危新生儿分为 A、B 两类(表 1)。各地可根据实际情况进行适当调整。
表 l 徐州市高危新生儿分类表
①母亲孕期患有中度以上妊娠期高血压综合
症。
√
②母亲孕期患有中度以上妊娠期糖尿病
早产
32 至未满 37 周
低出生体重
2000-2500 g
足月小样儿
小于 32 周 小于 200g
√
新生儿窒息(宫内、产时或产后)
Apgar 评分 7-8 分、 apgar 评分小于 7 分
宫内窒息
新生儿缺氧缺血性脑病
轻度
中、重度
新生儿颅内出血
I、Ⅱ级
Ⅲ级及以上
高胆红素血症
轻、中度
重度以上高胆红素 血症、急性胆红素脑 病
持续性低血糖
√
新生儿期严重感染(新生儿肺炎、化脓性脑膜 √
炎、败血症)等
患有遗传病或遗传代谢性疾病(先天愚型、先 √
天性甲状腺功能低下症、苯丙酮尿症)等
同时存在三项及以上属于 A 类高危因素
√
三、管理分级
原则上，乡镇卫生院/社区卫生服务中心，负责高危新生儿的筛查， 并对筛查出的高危新生儿进行登记管理。村卫生室/社区卫生服务站配 合乡镇卫生院/社区卫生服务中心做好高危新生儿的筛查工作。
A 类高危新生儿，一般由县(市、区)妇幼保健机构接诊并进行专案 管理。对评估结果可疑或阳性者，由本机构进行干预治疗；本机构无 力治疗的，转诊至有关医疗机构专科门诊进行诊疗。
B 类高危新生儿，一般由市级及以上妇幼保健机构接诊并进行专案 管理，必要时转诊至有关医疗机构专科门诊。
对同时存在三项及以上 A 类高危因素者转为 B 类高危新生儿进行 管理。
四、服务流程和管理要求 (一)高危新生儿的筛查 乡镇卫生院／社区卫生服务中心、村卫生室／社区卫生服务站等 基层医疗卫生人员在进行规定的健康检查时，通过询问家长或查阅有 关病历资料，筛查高危新生儿并进行登记和分类。
(二)高危新生儿的转诊、接诊 乡级基层儿保门诊等按照高危新生儿分类，填写高危新生儿转诊 单，并指导和督促家长带孩子前往相关机构作进一步确诊与专案管理。
基层儿保门诊对转出后的高危新生儿要做好追踪随访工作。
接诊高危新生儿的机构应对基层转诊的高危新生儿做全面检查， 并按规定进行专案管理。在收案管理期间，完成对高危新生儿的定期 健康检查。
(三)专案管理要求 l、A 类高危新生儿的管理。县(市、区)妇幼保健机构对接诊的 A 类高危新生儿进行专案管理，定期进行随访(每季度至少 1 次)和生长 发育评估。对随访过程中发现明显异常情况的儿童由本机构进行干预 治疗，或转诊至相关机构进行诊疗。
2、B 类高危新生儿的管理。市级及以上妇幼保健机构对 B 类高危 新生儿进行专案管理，定期进行随访(生后 6 个月内每月随访 1 次，生 后 7—12 个月至少每 2 个月一次)和生长发育评估，并根据检查结果进 行咨询、指导、早期干预和康复训练，必要时根据病情需要转诊至相 关医疗机构。
(四)结案与转归
连续两次评估正常，并年满 1 周岁的高危儿童可结案，并按时转 回基层继续进行系统管理。基层儿保门诊做好转诊单的收存等后续工 作。
(五)管理指标
高危新生儿漏筛率≤5％；高危新生儿转诊率≥95％；高危新生儿 规范管理率≥80％。
附录七、早产儿出院后管理流程
篇二：县高危儿管理工作实施方案
高危儿筛查及管理实施方案
高危儿是指在出生前、产时及出生后存在影响儿童生长发育的各 种危险因素(包括生物、社会及环境危险因素),或在常规儿童保健检 查时发现心理行为发育偏离正常轨迹(如某个能区的发育落后)的特 殊儿童。大量研究结果表明高危儿各种发育障碍如脑瘫、学习困难、 视听障碍等的发生率明显高于正常儿童。为降低高危儿的伤残发生率 或减轻伤残程度，改善预后，提高存活高危儿的生命质量。依据《全 国儿童保健工作规范(试行)》、《江苏省高危新生儿分类分级管理规 定》及相关技术规范，结合我市实际情况，制订《徐州市高危儿筛查 及管理实施方案》 一、要高度重视高危儿筛查与管理工作，将高危儿筛查与管理纳入妇 幼卫生年度工作指标内容。
各级卫生行政部门要高度重视高危儿筛查与管理工作，将高危儿 筛查与管理纳入妇幼卫生年度工作指标及年度综合目标管理考核内 容，切实推进辖区内高危儿筛查与管理工作进程。
二、建立健全高危儿筛查与管理网络，做到广覆盖，早筛查。
（一）各级卫生行政部门要建立辖区内高危儿筛查网络，各妇幼 保健机构指定专人负责高危儿筛查及管理工作。各提供妇幼保健服务 的医疗保健机构均应开展高危儿筛查与管理工作，具体涉及产科、新 生儿科、儿科、儿童保健科、儿童康复科等学科。
（二）市妇幼保健院、儿童医院及各县（市）、区妇幼保健机构
要设立高危儿干预专科门诊，按照《高危儿筛查及管理常规》（见附 件三）、《高危儿分类分级管理规定》（附件六）， 开展辖区内相 应类别的高危新生儿、发育偏移儿童的管理工作。
三、明确职责，规范开展高危儿筛查与管理工作。
各相关人员在提供妇幼保健服务的同时，要按照《高危儿筛查与 管理各级人员职责》（见附件五）《高危儿筛查及转诊流程》（见附 件四）、《高危儿分类分级管理规定》（见附件六 ） 要求履行职责， 开展高危儿筛查及管理工作。
四、要成立高危儿筛查质量及安全管理小组，建立多学科联动机制， 协调开展辖区内高危儿筛查与管理工作。
各地要依托当地妇幼保健机构及相关医疗机构，成立由产科、新 生儿科、儿科、儿童保健科及康复科人员构成的高危儿筛查质量及安 全管理小组， 负责辖区内高危儿筛查与管理及相关业务培训、指导、 考核工作。
五、强化高危儿早期筛查及早期干预的知识宣传，提升服务对象对高 危儿相关知识的知晓率。
各有关医疗保健机构在提供妇幼保健服务的同时，要加强高危孕 产妇、高危儿潜在风险及早期干预的知识宣传，提升服务对象的保健 意识、以及接受高危儿筛查筛查及管理的依从性。力求做到对每一个 高危儿都能够的做到早期筛查、早期诊断、早期干预，切实提升高危 儿的生命质量，减少脑瘫和智力低下的发生。
四、高危儿筛查与管理工作要求
高危新生儿漏筛率≤5％；高危新生儿转诊率≥95％；高危新生 儿规范管理率≥80％。
附件一、市级高危儿筛查质量及安全管理小组及工作制度 二、高危儿筛查工作制度 三、高危儿筛查及管理常规 四、高危儿筛查及转诊流程 五、高危儿筛查与管理各级人员职责 六、高危儿分类分级管理规定 七、早产儿出院后管理流程
附件一、市级高危儿筛查质量及安全管理小组及工作制度 （一）市级高危儿筛查质量及安全管理小组成员名单(建议） 组 长：
市卫健委妇幼处 副组长：徐州市妇幼保健计划生育服务中心 成 员：
徐州市妇幼保健院（儿童保健科、新生儿科、产 科、康复科） 徐州市儿童医院（新生儿科、康复科、儿童保健科、营养科） 徐州医科大学附属医院（新生儿科、产科） 徐州市中心医院 （新生儿科、产科） 徐州市第一人民医院（新生儿科、产科） （二）市级高危儿筛查质量及安全管理小组工作制度 1. 定期组织全市高危儿筛查及管理知识培训，每年至少一次。
2. 指导各医疗及妇幼保健机构落实高危儿管理制度，按照规范、流程 开展高危儿筛查及管理工作。
3. 高危儿管理质量管理小组的全体成员要自觉加强高危儿筛查及管 理相关业务知识学习，指导本机构相关人员履行职责，落实高危儿筛 查管理制度。
4. 开展高危儿医疗质量及安全管理，对全市高危儿筛查管理质量进行 综合评估、质量控制，每年至少一次。探讨高危儿筛查管理过程中存 在的问题，制订持续整改措施，不断提升全市高危儿筛查及管理的工 作质量。
5. 定期组织疑难病例讨论，提升高危儿筛查、管理的综合能力。
6. 掌握全市高危儿筛查及管理的信息，每年质量控制后，运用质量管 理工具分析原因，提出改进措施，并分析改进效果。
7. 开展高危儿筛查管理科研活动，并将研究成果应用于全市的高危儿 筛查管理工作。
（三）市级高危儿筛查质量及安全管理小组工作人员职责 1.制订全市高危儿筛查管理培训计划，承担培训、进修教学任务。
2.积极参与全市高危儿筛查管理基层指导及质量控制工作。
3.参与全市高危儿筛查及管理病例讨论。
4.结合自己的专业特点，负责本辖区、本单位推进高危儿筛查及管理 制度落实。
5.研究高危儿筛查及干预过程中存在的问题，提出整改建议。
附件二、高危儿筛查及相关工作制度 （一）高危儿筛查评估制度 1. 各提供孕产期保健服务的医疗保健机构，要做好危重孕产妇的筛 查与分类分级管理。并将高危新生儿的高危因素详细记录在《孕产妇 健康管理手册》、《儿童健康管理手册》及出院记录上，出院时嘱高 危儿家长及时到社区卫生服务中心或乡镇卫生院儿童保健科说明高 危新生儿的情况。
2. 社区卫生服务中心或乡镇卫生院儿童保健医生应及时掌握辖区内
新生儿信息，做好高危新生儿的筛查工作。在提供 0-6 岁儿童健康管 理服务做好发育偏移儿童的筛查工作。
3. 社区卫生服务中心或乡镇卫生院儿童保健医生一旦发现高危儿， 要及时进行登记管理并填写转诊单，转上级机构进行专案管理。对转 出高危儿做好常规保健管理。
4. 定期对辖区内高危儿信息、转诊情况进行登记、统计、上报。
（二）高危儿随访制度 1. 高危新生儿出院后应由所在辖区的社区卫生服务中心或乡镇
卫生院儿童保健医生访视，增加访视次数。根据不同高危因素，进行 个别化指导。
2. 高危新生儿满月后由所在辖区的社区卫生服务中心或乡镇卫 生院儿童保健医生进行登记管理，并根据高危因素依据《徐州市高危 儿分类分级管理规定》进行评估分成 A 类、B 类，分别转诊到所在辖 区县（区）级或市级妇幼保健机构高危儿专科门诊接受定期随访。
0-6 岁儿童健康管理过程中发现的发育偏移儿童根据偏移情况转 诊到县（区）级或市级妇幼保健机构高危儿专科门诊。凡县（区）级 妇幼保健机构未设立高危儿专科门诊的，应将所有高危儿转诊到市级 妇幼保健机构高危儿专科门诊。高危儿转出机构应对转出高危儿按照 《0-6 岁儿童健康管理规范》进行常规保健管理。
3. 高危儿专科门诊对高危新生儿首次随访时了解家庭基本信息、 母亲孕产期情况、家族史、高危儿出生情况、患病情况及治疗经过，
住院天数、出院时体重及出院时喂养情况等建立专案。
4. 随访内容包括询问的高危因素、高危儿的喂养、睡眠、大小便
等，评估高危儿体格发育及神经心理发育、喂养、疾病等情况，并根 据评估情况提出预见性的指导建议或干预治疗建议。
4. 随访次数：矫正 6 月龄内每 1 个月随访 1 次，矫正 7-12 月龄 内每 2 个月随访 1 次，矫正 12 月龄后至少每半年随访 1 次。根据随 访结果酌情增减随访次数。
5.对随访中发现的诊断不明、治疗无效、神经心理行为发育可疑 或异常儿，及时转至相关专科或上级医疗机构就诊。
6.发育偏移儿童的随访根据发现时年龄及发育偏移程度决定随 访频次、内容，是否需要其他检查、转诊等。
（三）高危儿个案管理制度 1. 市妇幼保健院、儿童医院及各县（市）、区妇幼保健机构应设立 高危儿专科门诊，接诊本院转介或其他医疗保健机构转诊的高危儿， 询问既往信息建立个案。
2.对每个来诊高危儿进行体格生长监测与评价、体格检查、营养评估、 神经心理行为发育监测、筛查与评估等，必要时进行眼底病变筛查、 影像学、实验室检查并将评估情况记录在册。
3.根据评估情况给予营养指导、疾病预防指导。对于无发育异常的高 危儿给予预见性发育促进指导，有发育异常的高危儿，根据病情给予 早期干预指导或康复指导。
4.在进行高危儿个案管理的同时，要对患儿家长进行高危儿早期干预 知识宣传，对家长提供心理支持和技术指导。
5.结案标准:专案管理的高危儿经检查、评估暂时未发现异常者，连 续两次评估正常，并且年满 1 周岁者，高危儿结案，转 0-6 岁正常儿 童健康管理。
6.高危儿个案专人管理，非工作需要不得泄露。
（四）高危儿会诊、转诊制度 1. 高危儿专科/随访门诊在高危儿随访过程中出现严重的运动或姿势 异常、肌张力异常者需请康复科会诊。
2. 出现严重喂养困难、营养性疾病者需请营养科、消化科等会诊。
3. 发现内外科疾病、五官科疾病、神经科疾病或遗传代谢性疾病者需请相 应科室会诊。
4. 不具备会诊条件或病情严重者，转相应专科/医院进行进一步诊疗。
（五）疑难病例讨论制度 1.为提高高危儿早期干预促进高危儿早期发展，市、县（市）、区级高危儿筛 查质量及安全管理小组、各高危儿专科门诊应定期进行疑难病例讨论。
2.疑难病例的定义：极早早产儿、超低出生体重儿、多脏器功能障碍、 多器官畸形、不明原因发育落后或迟滞、或干预效果不佳、疑有遗传 代谢病等。
3.讨论人员：由各级高危儿筛查质量及安全管理小组组长或高危儿专科门 诊主任主持，高危儿随访门诊医师或相应科室人员参加。
4.讨论准备：组织疑难病例讨论时，必须事先做好准备，将相关材料
加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，以便做
好发言准备。
5.讨论程序：主持人宣布讨论目的、要求，负责介绍病情，参会者提出分
析意见，会议结束时由主持人汇总记录与会者的发言，并对讨论意见进行
总结归纳，并形成一份文字性讨论记录。
（六）定期考核制度
1.市卫计委、各县市区卫计委将高危儿筛查与管理纳入妇幼卫生年度工
作指标内容，实施年度目标管理考核制度，组织高危儿筛查质量及安全
管理人员对各级高危儿筛查及管理情况进行考核。
2.考核内容包括筛查高危儿专科门诊设置、人员培训、指导、制度落实、健
康教育、筛查网络建设及工作指标的完成情况。
3.具体考核标准见《徐州市高危儿筛查质量及安全管理考核评价表》
徐州市高危儿筛查质量及安全管理考核评估表
单位：
检查内容
1.建立辖区内筛查网络，职责明确。制定辖区内 高危儿筛查工作制度、技术规范、筛查流程。
2. 各地将高危儿筛查纳入辖区妇幼卫生工作考 核指标。
3.指定专人负责辖区内高危儿筛查及管理工作。
开设高危儿专科门诊，配有相应设备和设施。对A 类高危新生儿及部分发育偏移儿童进行专案管 理，管理规范。负责高危儿筛查及管理的人员熟 练掌握高危儿筛查相关知识及管理制度。
4.辖利用多种形式开展高危儿相关知识宣传，普 及高危儿家庭康复知识。
时间：
得分：
标准分
评分标准
扣分 原因
有一项不符合要求
扣2分
未纳入不得分
无专人负责不得分
未设立高危儿专科
15
门诊扣10分
管理不规范或业务
不熟练扣5分
未开展宣传不得分
分
得分
5.定期对辖区相关人员进行高危儿筛查知识及制
度职责培训。每半年一次。
6.定期对辖区内的高危儿筛查工作进行指导、督
查每季度一次。
7.辖区内各相关医疗保健机构，开展高危儿筛查
及相关健康教育工作工作。
8.社区卫生服务中心/乡镇卫生院儿童保健医生
掌握高危儿筛查方法。按照《徐州市高危儿分类
分级管理规定》及《儿童心理行为发育问题预警
征象》要求筛查高危儿，并进行分类、登记管理
并转诊。高危新生儿漏筛率≤5％；高危新生儿转
诊率≥95％；高危新生儿规范管理率≥80％。
9.定期召开辖区内儿保医生例会，针对高危儿筛
查及管理存在问题提出整改措施。
10.定期做好辖区内高危儿筛查信息资料的收集、
汇总、分析和上报。
缺一次扣5分
缺一次扣3分。
未开展筛查不得分， 开展不好一项扣3 分。
一项不达标扣3分
未召开例会扣5分， 无整改措施扣5分 未上报不得分 不准确扣2分，无分 析扣2分。
考核人员签名：
附件三、高危儿筛查及管理常规
一、高危儿童筛查评估工作常规
高危儿是指在出生前、产时及出生后存在影响儿童生长发育的各
种危险因素(包括生物、社会及环境危险因素),或在常规儿童保健检
查时发现心理行为发育偏离正常轨迹(如某个能区的发育落后)的特
殊儿童。
1. 高危新生儿筛查按照《江苏省高危儿分类分级管理办法》中新生儿
分类表新生儿高危因素进行筛查分类。
江苏省高危新生儿分类表
高危因素
高危新生儿分类
A类
B类
(1) 母亲有异常分娩史。
√
(2) 高龄分娩（分娩年龄初产＞35 岁，经产
＞40 岁）。
(3) 母亲患有残疾（视、听、智力、肢体、精
神）并影响养育能力者。
母亲孕期患有 TORCH 感染
√
(1) 母亲孕期患有中度以上妊娠期高血压综 √
合征。
(2) 母亲孕期患有中度以上妊娠期糖尿病
早产 低出生体重 足月小样儿 新生儿窒息（宫内、产时或产后）
新生儿缺氧缺血性脑病 新生儿颅内出血 高胆红素血症
持续性低血糖 新生儿期严重感染（新生儿肺炎、化脓性脑膜 炎、败血症）等 患有遗传病或遗传代谢性疾病（先天愚型、先 天性甲状腺功能低下、苯丙酮尿症）等 同时存在三项及以上高危因素
32 至未满 37 周 2000-2500g
Apgar 评分 7-8 分，宫内窒息 轻度 Ⅰ、Ⅱ级 轻、中度
√ √
小于 32 周 小于 2000g √ Apgar 评分小于 7 分
中、重度 Ⅲ级及以上 重度以上高胆红素血症、 急性胆红素脑病
√
√
2. 在对儿童进行健康管理时，按照《0-6 岁儿童健康管理规范要求》，
使用《儿童心理保健技术规范》中的预警征象表对儿童常规进行心理
行为发育筛查，如有一项及以上的阳性，该儿童有相应月龄的心理行
为发育偏离正常轨迹(如某个能区的发育落后)。
0-6 岁儿童心理行为发育问题预警征象
年龄
预警征象
年龄
预警征象
1.对很大声音没有反应
1.不会说 2-3 个字的短语 □
2.逗引时不发音或不会微笑 □
2.兴趣单一、刻板
□
3 月龄 3.不注视人脸，不追视移动人 □ 2 岁半 3.不会示意大小便
□
或物品
4.不会跑
□
4.俯卧时不会抬头
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1.发音少，不会笑出声
□
1.不会说自己的名字
□
2.不会伸手抓物 6 月龄 3.紧握拳松不开
□
3岁
2.不会玩“拿棍当马骑”等 假想游戏
4.不能扶坐
□
3.不会模仿画圆
4.不会双脚跳
□
1.听到声音无应答
□
1.不会说带形容词的句子 □
8 月龄
2.不会区分生人和熟人 3.双手间不会传递玩具
□ □
4岁
2.不能按要求等待或轮流 3.不会独立穿衣
□ □
4.不会独坐
□
4.不会单脚站立
□
1.呼唤名字无反应
1.不能简单叙说事情经过 □
2.不会模仿“再见”或“欢迎”
2.不知道自己的性别
□
12 月龄 动作
□ 5 岁 3.不会用筷子吃饭
□
3.不会用拇食指对捏小物品 □
4.不会单脚跳
□
4.不会扶物站立
□
1.不会有意识叫“爸爸”或“妈 □
1.不会表达自己的感受或 □
妈”
想法
18 月龄
2.不会按要求指人或物 3.与人无目光交流
□ □
6岁
2.不会玩角色扮演的集体 游戏
4.不会独走
□
3.不会画方形
4.不会奔跑
□
1.不会说 3 个物品的名称 □
2岁
2.不会按吩咐做简单事情 3.不会用勺吃饭
□ □
4.不会扶栏上楼梯/台阶
□
3. 各级医疗保健机构贵筛查出高危新生儿及发育偏离正常轨迹的儿 童均应按照分级分类管理的原则进行相应的管理。
二、高危儿早期发育监测工作常规 1.询问详细信息
首次应详细了解可能影响儿童生长发育预后的相关信息，包括母 亲妊娠期、围生期、出生情况、新生儿期疾病及治疗经过，喂养史、 家庭养育环境等。每次随访时询问两次随访期间的喂养与饮食、儿童
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的生长发育进展及健康状况，了解并关注父母的担忧。
2.体格检查和观察
每次随访时对高危儿进行详细的体格检查。根高危因素的不同进 行重点检查和观察，如早产儿首次检查重点观察哭声、反应、呼吸、 吸吮力等，颅内出血、严重缺氧缺血性脑病的新生儿注意观察反应、 四肢活动及对称性，进行肌张力、反射等神经系统检查。
3.体格生长监测与评价
每次随访时测量体重、身长(身高)、头围，记录测量值并描绘生 长曲线图。矫正胎>40 周及以下的早产儿，使用胎儿宫内生长曲线图 进行监测与评价。矫正胎龄 40 周以上的早产儿及足月高危儿，使用 儿童生长曲线图进行监测与评价。早产儿根据体重、身长和头围生长 速度与趋势，结合早产儿的出生体重、胎龄及喂养情况等，进行综合 评价。一般在 24 月龄后，早产儿不再需要进行年龄矫正(实际周龄一 早产周数),可直接按实示年龄评价。
4.神经心理行为发育监测、筛查与评估
发育监测、筛查与评估可及时了解儿童神经心理行为的发育水平 及早产儿的发育追赶速度，早期发现并识别儿童心理行为发育的迟缓 或偏异，并根据儿童的发育水平提供相应的预见性指导和干预。具体 方法如下：
（1）发育监测(developmental surveillance) 每次随访体检时应对 所有高危儿进行神经运动、语言认知、社会情绪/适应性行为的发育 监测，包括详细了解儿童发育史及父母的担忧，仔细观察儿童各能区
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的发育水平并检查神经系统，识别可能影响儿童发育的危险因素和有 利于儿童发育的保护因素。可参照国家卫计委颁布的《儿童心理保健 技术规范》，使用“0~6 岁儿童心理行为发育问题预警征象”进行发 育监测。
（2）发育筛查和评估
发育监测发现的任何可疑或异常均应采用标准化的发育筛查工 具进一步鉴别。如标准化的发育筛查与评估未提示异常，则以指导家 庭早期综合干预为主，并增加随访频率。
常用评估方法：新生儿 20 项神经行为测定法（NABA）、婴儿全 身运动质量评估（GMS）、0-1 岁神经运动发育评估、0-6 岁儿童神经 心理发育评估、丹佛发育筛查（简称 DDST）、盖泽尔发育量表（Gesell） 等。
5.特殊检查：
（1）听力检查：所有高危儿新生儿均应按照《新生儿听力筛查技术 规范》使用自动听性脑干诱发电位仪进行听力筛查。具有听力损失高 危因素的高危儿即使新生儿听力筛查通过，仍应在 3 年内每年至少进 行一次听力筛查。
（2）眼及视力检查：
对于早产、低出生体重儿应依据《早产儿治疗用氧和视网膜病变 防治指南》对出生体重<2000g 的早产儿和低体重儿，开始进行眼底 病变筛查，首次检查应在生后 4～6 周或矫正胎龄 32 周开始。随诊直 至周边视网膜血管化；同时按照《儿童眼及视力保健技术规范》要求，
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定期进行眼病和视力检查。
4. 实验室及辅助检查：（必要时）
实验室检查：血细胞分析、肝功能、肾功能、巨细胞病毒 DNA 、 染色体/基因等遗传代谢检查
其他检查：头颅 B 超、MRI/CT 检查；眼底、听觉脑干诱发电位、 视觉脑干诱发电位等检查。
三、高危儿早期发育促进咨询指导工作常规 为了预防高危儿发育异常，所有高危儿的随访中均应根据儿童发
育水平，制定个性化的干预方案，指导父母从大运动、精细运动、认 知、言语、社会情绪等方面促进早期发育指导。教会家长与儿童交流 和玩耍的技巧，在日常生活中，为高危儿提供丰富的语言环境和交流 机会，促进儿童语言认知和社会情绪的发展，开展适合发育水平的游 戏活动，在玩耍中促进儿童的运动、姿势和手眼脑协调能力的发展。
不同年龄阶段的发育促进指导内容如下：
（一）新生儿期发育促进指导
1.强调母婴交流的重要性，鼓励父母多于新生儿接触，如说话、 微笑、怀抱等；学会辨识新生婴儿的哭声，及时安抚孩子的情绪并满 足其需求，如按需哺乳等。
2.新生儿吃奶 1 小时后可进行俯卧练习，注意勿影响新生儿呼 吸，注意有无吐奶。
3 给新生儿抚触，让新生儿看人脸或鲜艳的玩具、听悦耳的铃声
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和音乐等，促进其感知觉的发展。
（二）1-3 月龄发育促进指导
1.注重亲自交流，在哺喂、护理过程中多与婴儿带有情感地说话、 逗弄，对婴儿的发声要用微笑、声音或点头应答，强调目光交流。
2.通过俯卧、竖抱练习、被动操等，锻炼婴儿头颈部的运动和控 制能力。
3.增加适度的听觉、视觉和触觉刺激，听悦耳的音乐或玩具的响 声，用鲜艳的玩具吸引婴儿注视和追踪，抚摸婴儿或将不同质地的物 品放在婴儿手中。
（三）3-6 月龄发育促进指导
1.鼓励父母亲自养育婴儿，主动识别并及时有效地应答婴儿的生 理与心理需求，逐渐建立安全的亲子依恋关系。
2.培养规律的进食、睡眠等生活习惯，多与婴儿玩看镜子、藏猫 猫、寻找声音来源等亲子游戏。
3.营造丰富的语言环境，多与婴儿说话、模仿婴儿发声，以鼓励 婴儿发音，达到交流应答的目的。
4.鼓励婴儿自由翻身、适当练习扶坐，让婴儿多伸手抓握不同质 地的玩具和物品，促进手眼协调能力发展。
（四）6-8 月龄发育促进指导
5.父母多陪伴和关注婴儿，在保证婴儿安全的情况下扩大活动范 围，鼓励与外界环境和人接触。
6.经常叫婴儿名字，说家中物品名称，培养婴儿对语言的理解能
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力，引导婴儿发“baba”“mama”等语音，提高其对发音的兴趣。
7.帮助婴儿练习独坐和匍匐爬行，扶腋下蹦跳，练习伸手够远处
的玩具、双手传递玩具、撕纸等双手配合和手指抓捏动作，提高手眼 协调能力。
（五）8-12 月龄发育促进指导
1.帮助婴儿识别他人的不同表情，当婴儿出现生气、厌烦、不愉 快等负性情绪时，转移其注意力，婴儿受到挫折时给予鼓励和支持。
2.丰富婴儿的语言环境，经常同婴儿讲话、看图画，让婴儿按指 令做出动作和表情，如叫名字有应答，懂得挥手表示“再见”。
3.帮助婴儿多练习手-膝爬行，学习扶着物品站立和行走，给婴 儿提供杯子、积木、球等安全玩具玩耍，发展手眼协调和相对准确的 操作能力。
4.增加模仿性游戏，如拍手欢迎、捏有响声的玩具、拍娃娃、拖 动毯子取得玩具等。
（六）12-18 月龄发育促进指导
1.给予幼儿探索环境、表达愿望和情绪的机会，经常带幼儿玩亲 子互动游戏，如相互滚球、爬行比赛等，引导幼儿玩功能性游戏，如 模仿给娃娃喂饭、拍睡觉等。
2.多给幼儿讲故事、说儿歌，教幼儿指认书中图画和身体部位， 引导幼儿将语言与实物联系起来，鼓励幼儿有意识的用语言表达。
3.给幼儿提供安全的活动场所，通过练习独立行走、扔球、踢球、 拉着玩具走等活动，提高其控制平衡的能力。
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4.鼓励幼儿多做翻书页、该瓶盖、用笔涂鸦、垒积木等游戏，提 高认知及手眼协调能力。
（七）18-24 月龄发育促进指导
1.家长对待幼儿的养育态度和行为要一致。在保证安全的前提 下，给幼儿自主做事情的机会，对幼儿的每一次努力都给予鼓励和赞 扬，培养起独立行和自信心。
2.学习更多词汇，说出身边物品名称、短语，鼓励用语言表达需 求和简单对话，学习区分大小，匹配形状和颜色等。
3.提高幼儿身体动作协调能力，学习扶着栏杆上下楼梯、踢皮球、 踮起脚尖走和跑、握笔模仿画线、积木叠高等。
四、早期干预咨询指导工作常规 早期干预咨询指导是早期对于有残疾和育迟缓/障碍风险的高危
儿或者有发育偏移的高危及其家庭提供服务和支持，以改善高危儿的 预后，提高他们的生存质量。
（一）早期康复治疗开始时间：治疗开始越早，疗效越好。多数脑损 伤可获得完全康复，脑功能得到充分的代偿。
早期干预治疗（生后 6 个月以内） 超早期干预治疗（生后 3 个月以内）。
（二）早期干预咨询指导原则：
1.整体早期干预和保健服务
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高危儿与正常儿童一样，处在生长发育阶段，神经精神发育和 体格发育正在旺盛时期。因此，高危儿童的干预治疗必须考虑儿童生 长发育的特点，在进行干预训练的同时，进行系统的神经发育训练以 及营养喂养指导，常见疾病的防治、亲子游戏活动等保健措施，从整 体保健入手，在体格、心理、个人-社会、医疗康复等方面给予全面 关怀和医疗保健。
2.综合干预治疗 各种不同的治疗方法在某一方面有治疗作用，可改善某一部分 的症状，但并不能完全治愈脑损伤所致的所有损害。应坚持以功能训 练为主，包括视听触觉训练、神经发育治疗、运动功能训练、水疗、 物理疗法及亲子游戏活动等，进行长期的、综合性的治疗。
3.长期干预治疗 脑损伤的恢复要依赖于脑细胞功能的可塑性和代偿性，运动功 能看康复也有赖于神经功能、肌张力和姿势的恢复，这些都需要长期 的康复治疗才能达到目的，不是数天、数月能够实现的。儿童康复治 疗不能使用过度、粗暴的手法或刺激，避免肌肉、肌腱损伤、刺激肌 张力增强的副作用。康复治疗和训练宜采用温和适中、综合长期的方 法，应该摒弃短期突击、强力蛮干的错误做法。
4.医疗干预与家庭干预相结合 脑损伤的干预治疗是一个相当长期的过程，在我国目前的社会、 经济和医疗条件下，只有实现医院干预与家庭干预相结合，并以家庭 干预康复为主的方法，才有可能对脑损伤患儿进行长期、彻底地治疗。
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因此，在对患者进行康复训练时，要注意指导和教育家长学习适用的 家庭康复训练方法，并进行定期的随访和指导，提高家庭训练的效果。
治疗前后应进行评估，以便判断疗效、调整治疗方案，总结经验。
（三）制定个性化干预方案
1.了解儿童目前所具备的功能和技能，即通过评估了解儿童目 前运动、语言认知、社会交往等各能区的功能和技能水平，以现有的 水平为起点，制订干预计划；
2.了解家庭的经济能力、资源和关心的问题，根据家庭实际情 况提供帮助和指导，并制订适宜家庭条件和能力的干预训练计划；
3.制订预期达到的目标，并定期测评，根据发育进程修订干预 方案；
4.了解儿童是否需要接受特殊 的治疗服务，合理安排治疗和干 预活动时间；
5.了解开展早期干预的“自然环境”，即儿童日常生活、玩耍 和学习的养育环境，包括家庭和社区，对父母和养育人员进行培训， 改善其对儿童的态度和理解，提高养育技能；
6. 随访过程中进行阶段性评估，适时调整干预方案。
(四)常用的高危儿童干预方法
1、运动功能训练 应遵循儿童运动发育的规律，按照从头到足的顺序进行。首先从 头部开始训练（如竖头、抬头及头正中位），接着训练控制躯干及上 肢的支持性（如手支撑、翻身、坐位、爬行），最后训练下肢支持性
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（如扶站、扶走、立位、迈步行走）。每一项运动功能训练，都始终 贯彻“抑制异常姿势和异常运动，促进正常姿势和正常运动”原则， 循序渐进地进行。
2.婴儿科学按摩：是通过对宝宝的皮肤进行有次序的、有技巧的 手法操作。让大量温和、适度的刺激通过皮肤传到中枢神经系统，配 合科学专业的穴位按摩手法，促进婴儿的生理和情感发育。
3.亲子活动 根据不同月龄的发展目标、心理成熟度及各种能力的关键期，采 用医教结合的干预模式，设计具有年龄特异性的亲子活动。活动内容 涵盖了语言、音乐、社会交往、大运动、精细运动、情商及人格培养 等系统全面的游戏课程。
4.个体化的营养喂养指导 尤其是早产儿及小于胎龄儿要进行合理的科学喂养指导。
5.家长培训 高危儿的早期干预不仅是医师的工作，作为高危儿家长应该全力 配合医师。因此，对家长进行培训显得尤为重要。培训内容包括什么 是高危儿，高危儿可能出现的伤残，高危儿可能出现的伤残，高危儿 常见的异常信号及家庭监测方法，为什么要进行早期综合干预，基本 的家庭干预方法及定期随访等。
（五）高危儿早期干预工作人员的基本要求 1.熟练掌握儿童体格和智能发育规律，完成对小儿的干预评估， 制定干预方案，实施干预计划。
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2.制定每位小儿的早期干预目标，对干预效果进行阶段性评估。
3.协调医护及家庭对小婴儿的综合干预及护理，并对干预中出现 的问题予以解决。
4.熟练运用运动功能训练、婴儿抚触和婴儿操等。
5.早期识别高危儿脑损伤表现，对疑有其他遗传代谢病的高危儿 及时请求会诊或转诊。
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附件四 徐州市高危儿筛查、管理、转诊流程图
各级提供孕产期保健 服务的医疗保健机构
产科提供孕产期保健服务 筛查高危因素，针对性干预 分娩后进行初步筛查
正常新生儿
高危新生儿 部分患病 高危新生儿
社区常规进行管理，定期发育筛查 出院记录提示家长接受高危儿管理
乡镇卫生院/ 社区卫生服务中心 儿童保健门诊
信息反馈到社区
及时掌握辖区内新生儿信息 筛查高危儿信息
高危新生儿 正常新生儿
加强访视 社区常规进行管理，定期发育筛查
干预有效 管理至结案
康复科
其他相关专科
A 类高危儿专案管理 无效
B 类高危儿专案管理 无效或合并严重疾病
县市区级妇幼保健机构高危儿专科门诊 市级妇幼保健机构高危儿专科/随访门诊
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系统保健管理 高危儿分类、登记管理 发育偏移
正常 A类
附件五、高危儿筛查与管理各级人员职责 一、各级医疗保健机构相关人员职责 1、孕期保健人员职责 各医疗保健机构在开展母婴保健医疗服务的过程中，要严格按照 《江苏省高危孕产妇分类分级管理规定》要求进行高危孕妇的筛查、 评估及管理，并将筛查情况在《孕产妇健康管理手册》中表明。对超 出本机构管理范围的高危孕妇，应在确保安全的情况下，按照分类分 级管理的原则进行有序转诊。尽可能保障胎儿宫内的生长环境，促进 胎儿健康发展。
2. 产科及新生儿科人员职责：
各提供助产保健技术服务的医疗保健机构，对存在影响儿童生长 发育的各种危险因素（窒息、早产、低出生体重儿、过期产儿、多胎、 先天缺陷、黄疸出现过早或进展迅速、母亲或婴儿感染以及其他孕期 高危情况 ）的新生儿，无论是否需要经过住院治疗，出院时均应在出 院记录中记录高危因素。指导家长出院后携带出院资料到所在的社区 卫生服务中心或乡镇卫生院接受高危儿管理。具备高危儿筛查和干预 技术的医疗保健机构，可开展高危新生儿出院后干预管理工作。
二、社区卫生服务中心/乡镇卫生院儿童保健医生职责：
1.及时掌握辖区内高危新生儿情况，按照《徐州市高危新生儿分 类分级管理规定》（详见附件 1 ）对高危儿进行初步筛查分类，进行 登记管理。填写高危儿管理转诊单，A 类高危新生儿转辖区内妇幼保健 机构高危儿管理门诊，如辖区内妇幼保健机构未设立高危儿管理门诊，
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可直接将 A、B 两类高危儿转诊到市级妇幼保健机构高危儿管理门诊进 行管理。
2.在儿童健康管理或疾病诊疗过程中，使用《儿童心理保健技术 规范》中的《儿童心理行为发育问题预警征象表》（详见附件 2.）或 标准化量表筛查出心理行为发育偏离正常轨迹(如某个能区的发育落 后)的特殊儿童，儿童保健医生应进行登记管理、填写转诊单转上级高 危儿管理门诊或相关专科进行进一步诊治。
三、县（市）、区级妇幼保健机构 1、开设高危儿专科门诊，由高年资主治以上并经过专门培训的医 师坐诊，接受基层医疗保健机构转诊的 A 类高危新生儿，进行专案管 理。
2、开展高危儿的生长监测、发育评估及相关检查，对不伴有神经 精神、运动等发育异常的高危儿实施预见性指导。对伴有神经精神、 运动等发育异常的高危新生儿进行干预指导。
3、对干预效果不佳，或出现明显发育落后的高危儿转上级高危高 危儿专科门诊进一步检查。
4、定期召开业务例会，通报高危儿筛查转诊情况，同时负责对基 层医疗保健机构进行高危儿筛查的业务培训工作，提高基层对高危婴 幼儿的认识和诊断水平。
5.定期对辖区内高危儿筛查工作进行考核、督导，将考核结果计 入年终考核结果。
四、市级妇幼保健院
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1、负责全市高危婴幼儿系统管理的技术培训、指导、评估工作， 定期进行总结，提出干预措施。
2、开设高危儿专科门诊，由高年资主治以上并经过专门培训的医 师坐诊，接受基层医疗保健机构转诊的高危儿，做好高危儿专案管理 工作。
3、负责院内或基层转诊的高危儿干预工作，并将干预意见及时反 馈给转诊单位。
4. 负责全市高危儿筛查与管理工作的考核、督查指导工作。
5.组织开展高危儿疑难病症讨论，并将结果应用于全市高危儿筛 查与管理实践。
5.定期应用管理工具分析全市高危儿筛查管理工作中存在的问 题，以及导致问题存在的主要原因和次要原因，进行持续性整改，提 高全市高危儿筛查与管理工作质量。
附件六、徐州市高危新生儿分类分级管理规定 (试行)
为贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法》和《江苏省高危新生 儿分类分级管理规定》（试行），进一步做好儿童健康管理工作，加 强高危新生儿的筛选和早期干预，降低新生儿死亡率以及智力低下、 脑瘫等疾病发生率，提高出生人口素质和儿童健康水平，依据《全国
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儿童保健工作规范(试行)》及相关技术规范，制定本规定。
一、高危新生儿概念
高危新生儿是指在胎儿期、分娩期和新生儿期存在影响儿童身心
健康高危因素的新生儿。
二、高危新生儿分类
根据各种高危因素对儿童生长发育影响程度不同，将高危新生儿分为
A、B 两类(表 1)。各地可根据实际情况进行适当调整。
表 l 徐州市高危新生儿分类表
①母亲孕期患有中度以上妊娠期高血压综合 症。
②母亲孕期患有中度以上妊娠期糖尿病 早产
低出生体重
√
32 至未满 37 周
2000-2500 g
小于 32 周 小于 200g
足月小样儿
√
新生儿窒息(宫内、产时或产后)
Apgar 评分 7-8 分、 apgar 评分小于 7 分 宫内窒息
新生儿缺氧缺血性脑病
轻度
中、重度
新生儿颅内出血
I、Ⅱ级
Ⅲ级及以上
高胆红素血症
轻、中度
重度以上高胆红素 血症、急性胆红素脑 病
持续性低血糖
√
新生儿期严重感染(新生儿肺炎、化脓性脑膜 炎、败血症)等
√
患有遗传病或遗传代谢性疾病(先天愚型、先 天性甲状腺功能低下症、苯丙酮尿症)等
√
同时存在三项及以上属于 A 类高危因素
√
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三、管理分级 原则上，乡镇卫生院/社区卫生服务中心，负责高危新生儿的筛查，
并对筛查出的高危新生儿进行登记管理。村卫生室/社区卫生服务站配 合乡镇卫生院/社区卫生服务中心做好高危新生儿的筛查工作。
A 类高危新生儿，一般由县(市、区)妇幼保健机构接诊并进行专案 管理。对评估结果可疑或阳性者，由本机构进行干预治疗；本机构无 力治疗的，转诊至有关医疗机构专科门诊进行诊疗。
B 类高危新生儿，一般由市级及以上妇幼保健机构接诊并进行专案 管理，必要时转诊至有关医疗机构专科门诊。
对同时存在三项及以上 A 类高危因素者转为 B 类高危新生儿进行 管理。
四、服务流程和管理要求 (一)高危新生儿的筛查 乡镇卫生院／社区卫生服务中心、村卫生室／社区卫生服务站等 基层医疗卫生人员在进行规定的健康检查时，通过询问家长或查阅有 关病历资料，筛查高危新生儿并进行登记和分类。
(二)高危新生儿的转诊、接诊 乡级基层儿保门诊等按照高危新生儿分类，填写高危新生儿转诊 单，并指导和督促家长带孩子前往相关机构作进一步确诊与专案管理。
基层儿保门诊对转出后的高危新生儿要做好追踪随访工作。
接诊高危新生儿的机构应对基层转诊的高危新生儿做全面检查， 并按规定进行专案管理。在收案管理期间，完成对高危新生儿的定期
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健康检查。
(三)专案管理要求 l、A 类高危新生儿的管理。县(市、区)妇幼保健机构对接诊的 A
类高危新生儿进行专案管理，定期进行随访(每季度至少 1 次)和生长 发育评估。对随访过程中发现明显异常情况的儿童由本机构进行干预 治疗，或转诊至相关机构进行诊疗。
2、B 类高危新生儿的管理。市级及以上妇幼保健机构对 B 类高危 新生儿进行专案管理，定期进行随访(生后 6 个月内每月随访 1 次，生 后 7—12 个月至少每 2 个月一次)和生长发育评估，并根据检查结果进 行咨询、指导、早期干预和康复训练，必要时根据病情需要转诊至相 关医疗机构。
(四)结案与转归 连续两次评估正常，并年满 1 周岁的高危儿童可结案，并按时转 回基层继续进行系统管理。基层儿保门诊做好转诊单的收存等后续工 作。
(五)管理指标 高危新生儿漏筛率≤5％；高危新生儿转诊率≥95％；高危新生儿 规范管理率≥80％。
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附录七、早产儿出院后管理流程
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篇三：县高危儿管理工作实施方案
高危儿筛查及管理实施方案
高危儿是指在出生前、产时及出生后存在影响儿童生长发育的各种危 险因素(包括生物、社会及环境危险因素),或在常规儿童保健检查时发现 心理行为发育偏离正常轨迹(如某个能区的发育落后)的特殊儿童。大量研 究结果表明高危儿各种发育障碍如脑瘫、学习困难、视听障碍等的发生率 明显高于正常儿童。为降低高危儿的伤残发生率或减轻伤残程度，改善预 后，提高存活高危儿的生命质量。依据《全国儿童保健工作规范(试行)》、 《江苏省高危新生儿分类分级管理规定》及相关技术规范，结合我市实际 情况，制订《徐州市高危儿筛查及管理实施方案》
一、要高度重视高危儿筛查与管理工作，将高危儿筛查与管理纳入妇幼卫 生年度工作指标内容。
各级卫生行政部门要高度重视高危儿筛查与管理工作，将高危儿筛查 与管理纳入妇幼卫生年度工作指标及年度综合目标管理考核内容，切实推 进辖区内高危儿筛查与管理工作进程。
二、建立健全高危儿筛查与管理网络，做到广覆盖，早筛查。
（一）各级卫生行政部门要建立辖区内高危儿筛查网络，各妇幼保健 机构指定专人负责高危儿筛查及管理工作。各提供妇幼保健服务的医疗保 健机构均应开展高危儿筛查与管理工作，具体涉及产科、新生儿科、儿科、 儿童保健科、儿童康复科等学科。
（二）市妇幼保健院、儿童医院及各县（市）、区妇幼保健机构要设
立高危儿干预专科门诊，按照《高危儿筛查及管理常规》（见附件三）、 《高危儿分类分级管理规定》（附件六）， 开展辖区内相应类别的高危 新生儿、发育偏移儿童的管理工作。
三、明确职责，规范开展高危儿筛查与管理工作。
各相关人员在提供妇幼保健服务的同时，要按照《高危儿筛查与管理 各级人员职责》（见附件五）《高危儿筛查及转诊流程》（见附件四）、 《高危儿分类分级管理规定》（见附件六 ） 要求履行职责，开展高危儿 筛查及管理工作。
四、要成立高危儿筛查质量及安全管理小组，建立多学科联动机制，协调 开展辖区内高危儿筛查与管理工作。
各地要依托当地妇幼保健机构及相关医疗机构，成立由产科、新生儿 科、儿科、儿童保健科及康复科人员构成的高危儿筛查质量及安全管理小 组， 负责辖区内高危儿筛查与管理及相关业务培训、指导、考核工作。
五、强化高危儿早期筛查及早期干预的知识宣传，提升服务对象对高危儿 相关知识的知晓率。
各有关医疗保健机构在提供妇幼保健服务的同时，要加强高危孕产 妇、高危儿潜在风险及早期干预的知识宣传，提升服务对象的保健意识、 以及接受高危儿筛查筛查及管理的依从性。力求做到对每一个高危儿都能 够的做到早期筛查、早期诊断、早期干预，切实提升高危儿的生命质量， 减少脑瘫和智力低下的发生。
四、高危儿筛查与管理工作要求 高危新生儿漏筛率≤5％；高危新生儿转诊率≥95％；高危新生儿规
范管理率≥80％。
附件一、市级高危儿筛查质量及安全管理小组及工作制度 二、高危儿筛查工作制度 三、高危儿筛查及管理常规 四、高危儿筛查及转诊流程 五、高危儿筛查与管理各级人员职责 六、高危儿分类分级管理规定 七、早产儿出院后管理流程
附件一、市级高危儿筛查质量及安全管理小组及工作制度 （一）市级高危儿筛查质量及安全管理小组成员名单(建议） 组 长：
市卫健委妇幼处 副组长：徐州市妇幼保健计划生育服务中心 成 员：
徐州市妇幼保健院（儿童保健科、新生儿科、产 科、康复科） 徐州市儿童医院（新生儿科、康复科、儿童保健科、营养科）
徐州医科大学附属医院（新生儿科、产科） 徐州市中心医院 （新生儿科、产科） 徐州市第一人民医院（新生儿科、产科） （二）市级高危儿筛查质量及安全管理小组工作制度 1. 定期组织全市高危儿筛查及管理知识培训，每年至少一次。
2. 指导各医疗及妇幼保健机构落实高危儿管理制度，按照规范、流程开展 高危儿筛查及管理工作。
3. 高危儿管理质量管理小组的全体成员要自觉加强高危儿筛查及管理相 关业务知识学习，指导本机构相关人员履行职责，落实高危儿筛查管理制 度。
4. 开展高危儿医疗质量及安全管理，对全市高危儿筛查管理质量进行综合 评估、质量控制，每年至少一次。探讨高危儿筛查管理过程中存在的问题， 制订持续整改措施，不断提升全市高危儿筛查及管理的工作质量。
5. 定期组织疑难病例讨论，提升高危儿筛查、管理的综合能力。
6. 掌握全市高危儿筛查及管理的信息，每年质量控制后，运用质量管理工 具分析原因，提出改进措施，并分析改进效果。
7. 开展高危儿筛查管理科研活动，并将研究成果应用于全市的高危儿筛查 管理工作。
（三）市级高危儿筛查质量及安全管理小组工作人员职责 1.制订全市高危儿筛查管理培训计划，承担培训、进修教学任务。
2.积极参与全市高危儿筛查管理基层指导及质量控制工作。
3.参与全市高危儿筛查及管理病例讨论。
4.结合自己的专业特点，负责本辖区、本单位推进高危儿筛查及管理制度 落实。
5.研究高危儿筛查及干预过程中存在的问题，提出整改建议。
附件二、高危儿筛查及相关工作制度 （一）高危儿筛查评估制度 1. 各提供孕产期保健服务的医疗保健机构，要做好危重孕产妇的筛查与 分类分级管理。并将高危新生儿的高危因素详细记录在《孕产妇健康管理 手册》、《儿童健康管理手册》及出院记录上，出院时嘱高危儿家长及时 到社区卫生服务中心或乡镇卫生院儿童保健科说明高危新生儿的情况。
2. 社区卫生服务中心或乡镇卫生院儿童保健医生应及时掌握辖区内新生 儿信息，做好高危新生儿的筛查工作。在提供 0-6 岁儿童健康管理服务做 好发育偏移儿童的筛查工作。
3. 社区卫生服务中心或乡镇卫生院儿童保健医生一旦发现高危儿，要及 时进行登记管理并填写转诊单，转上级机构进行专案管理。对转出高危儿 做好常规保健管理。
4. 定期对辖区内高危儿信息、转诊情况进行登记、统计、上报。
（二）高危儿随访制度
1. 高危新生儿出院后应由所在辖区的社区卫生服务中心或乡镇卫生 院儿童保健医生访视，增加访视次数。根据不同高危因素，进行个别化指 导。
2. 高危新生儿满月后由所在辖区的社区卫生服务中心或乡镇卫生院 儿童保健医生进行登记管理，并根据高危因素依据《徐州市高危儿分类分 级管理规定》进行评估分成 A 类、B 类，分别转诊到所在辖区县（区）级 或市级妇幼保健机构高危儿专科门诊接受定期随访。
0-6 岁儿童健康管理过程中发现的发育偏移儿童根据偏移情况转诊到 县（区）级或市级妇幼保健机构高危儿专科门诊。凡县（区）级妇幼保健 机构未设立高危儿专科门诊的，应将所有高危儿转诊到市级妇幼保健机构 高危儿专科门诊。高危儿转出机构应对转出高危儿按照《0-6 岁儿童健康 管理规范》进行常规保健管理。
3. 高危儿专科门诊对高危新生儿首次随访时了解家庭基本信息、母亲 孕产期情况、家族史、高危儿出生情况、患病情况及治疗经过，住院天数、 出院时体重及出院时喂养情况等建立专案。
4. 随访内容包括询问的高危因素、高危儿的喂养、睡眠、大小便等， 评估高危儿体格发育及神经心理发育、喂养、疾病等情况，并根据评估情 况提出预见性的指导建议或干预治疗建议。
4. 随访次数：矫正 6 月龄内每 1 个月随访 1 次，矫正 7-12 月龄内每 2 个月随访 1 次，矫正 12 月龄后至少每半年随访 1 次。根据随访结果酌 情增减随访次数。
5.对随访中发现的诊断不明、治疗无效、神经心理行为发育可疑或异 常儿，及时转至相关专科或上级医疗机构就诊。
6.发育偏移儿童的随访根据发现时年龄及发育偏移程度决定随访频 次、内容，是否需要其他检查、转诊等。
（三）高危儿个案管理制度
1. 市妇幼保健院、儿童医院及各县（市）、区妇幼保健机构应设立高危 儿专科门诊，接诊本院转介或其他医疗保健机构转诊的高危儿，询问既往 信息建立个案。
2.对每个来诊高危儿进行体格生长监测与评价、体格检查、营养评估、神 经心理行为发育监测、筛查与评估等，必要时进行眼底病变筛查、影像学、 实验室检查并将评估情况记录在册。
3.根据评估情况给予营养指导、疾病预防指导。对于无发育异常的高危儿 给予预见性发育促进指导，有发育异常的高危儿，根据病情给予早期干预 指导或康复指导。
4.在进行高危儿个案管理的同时，要对患儿家长进行高危儿早期干预知识 宣传，对家长提供心理支持和技术指导。
5.结案标准:专案管理的高危儿经检查、评估暂时未发现异常者，连续两
次评估正常，并且年满 1 周岁者，高危儿结案，转 0-6 岁正常儿童健康管 理。
6.高危儿个案专人管理，非工作需要不得泄露。
（四）高危儿会诊、转诊制度 1. 高危儿专科/随访门诊在高危儿随访过程中出现严重的运动或姿势异 常、肌张力异常者需请康复科会诊。
2. 出现严重喂养困难、营养性疾病者需请营养科、消化科等会诊。
3. 发现内外科疾病、五官科疾病、神经科疾病或遗传代谢性疾病者需请相应科室 会诊。
4. 不具备会诊条件或病情严重者，转相应专科/医院进行进一步诊疗。
（五）疑难病例讨论制度 1.为提高高危儿早期干预促进高危儿早期发展，市、县（市）、区级高危儿筛查质 量及安全管理小组、各高危儿专科门诊应定期进行疑难病例讨论。
2.疑难病例的定义：极早早产儿、超低出生体重儿、多脏器功能障碍、多 器官畸形、不明原因发育落后或迟滞、或干预效果不佳、疑有遗传代谢病 等。
3.讨论人员：由各级高危儿筛查质量及安全管理小组组长或高危儿专科门诊主 任主持，高危儿随访门诊医师或相应科室人员参加。
4.讨论准备：组织疑难病例讨论时，必须事先做好准备，将相关材料加以 整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，以便做好发言准 备。
5.讨论程序：主持人宣布讨论目的、要求，负责介绍病情，参会者提出分析意见， 会议结束时由主持人汇总记录与会者的发言，并对讨论意见进行总结归纳，并形 成一份文字性讨论记录。
（六）定期考核制度 1.市卫计委、各县市区卫计委将高危儿筛查与管理纳入妇幼卫生年度工作指 标内容，实施年度目标管理考核制度，组织高危儿筛查质量及安全管理人员对 各级高危儿筛查及管理情况进行考核。
2.考核内容包括筛查高危儿专科门诊设置、人员培训、指导、制度落实、健康教 育、筛查网络建设及工作指标的完成情况。
3.具体考核标准见《徐州市高危儿筛查质量及安全管理考核评价表》
徐州市高危儿筛查质量及安全管理考核评估表
单位：
分：
分
时间：
得
检查内容
标准分
评分标准
扣分 原因
得分
1.建立辖区内筛查网络，职责明确。制 有一项不符合要
定辖区内高危儿筛查工作制度、技术规 10 求扣2分
范、筛查流程。
2. 各地将高危儿筛查纳入辖区妇幼卫 5 未纳入不得分
生工作考核指标。
3.指定专人负责辖区内高危儿筛查及管
理工作。开设高危儿专科门诊，配有相
应设备和设施。对A类高危新生儿及部分 15
发育偏移儿童进行专案管理，管理规范。
负责高危儿筛查及管理的人员熟练掌握
高危儿筛查相关知识及管理制度。
无专人负责不得 分
未设立高危儿专 科门诊扣10分
管理不规范或业 务不熟练扣5分
4.辖利用多种形式开展高危儿相关知识
未开展宣传不得
宣传，普及高危儿家庭康复知识。
分
5.定期对辖区相关人员进行高危儿筛查 10 缺一次扣5分
知识及制度职责培训。每半年一次。
6.定期对辖区内的高危儿筛查工作进行 10
指导、督查每季度一次。
缺一次扣3分。
未开展筛查不得 7.辖区内各相关医疗保健机构，开展高
10 分，开展不好一 危儿筛查及相关健康教育工作工作。
项扣3分。
8.社区卫生服务中心/乡镇卫生院儿童
保健医生掌握高危儿筛查方法。按照《徐
州市高危儿分类分级管理规定》及《儿
童心理行为发育问题预警征象》要求筛
一项不达标扣3
查高危儿，并进行分类、登记管理并转
分
诊。高危新生儿漏筛率≤5％；高危新生
儿转诊率≥95％；高危新生儿规范管理
率≥80％。
9.定期召开辖区内儿保医生例会，针对
未召开例会扣5
高危儿筛查及管理存在问题提出整改措 10 分，无整改措施
施。
扣5分
10.定期做好辖区内高危儿筛查信息资 料的收集、汇总、分析和上报。
未上报不得分 10 不准确扣2分，无
分析扣2分。
考核人员签名：
附件三、高危儿筛查及管理常规
一、高危儿童筛查评估工作常规 高危儿是指在出生前、产时及出生后存在影响儿童生长发育的各种危 险因素(包括生物、社会及环境危险因素),或在常规儿童保健检查时发现 心理行为发育偏离正常轨迹(如某个能区的发育落后)的特殊儿童。
1. 高危新生儿筛查按照《江苏省高危儿分类分级管理办法》中新生儿分类 表新生儿高危因素进行筛查分类。
江苏省高危新生儿分类表
2. 在对儿童进行健康管理时，按照《0-6 岁儿童健康管理规范要求》，使 用《儿童心理保健技术规范》中的预警征象表对儿童常规进行心理行为发
同 时患 有新 生持 续高 胆新 生新 生新 生足 月低 出早产 (1) 母亲孕母 亲(1) 母 亲
存 在遗 传儿 期性 低红 素儿 颅儿 缺儿 窒小 样生 体
期 患孕 期 有 异
三 项病 或严 重血糖 血症 内 出氧 缺息（宫儿 重
有 中患 有 常 分
及 以遗 传感 染
血 血 性内、产
度 以TORCH 娩史。
上 高代 谢（ 新 危 因性 疾生 儿 素 病（先肺炎、
天 愚化 脓 型、先性 脑 天 性膜炎、 甲 状败 血 腺 功症）等 能 低√ √ 下、苯 丙酮 尿症） 等 √√
脑病 时 或 产后）
轻、中Ⅰ、Ⅱ轻度 Apgar
度级
评分
7-8
分，宫
内窒 重 度Ⅲ 级中、重Apgar √
息 以 上及 以度 评 分
高 胆上
小于 7
红素
分
血症、
急性
胆红
素脑
病
上 妊感染
娠期
(2) 高 龄
高血
分娩
压综
（分
合征。
娩年
龄初
高危因素
(2) 母亲孕
产＞
期患
35 岁，
有中
2000- 32 至√ 度 以
2500g 未 满 上 妊
37 周
娠期
糖尿
小 于小 于 病 √
2000g 32 周
经产 √ ＞ 40
岁）。
A 类
(3) 母 亲 患有 残疾 （视、 听、智 B 类 力、肢
高危 新生 儿分 类
体、精
神）并
影响
养育
能力
者。
育筛查，如有一项及以上的阳性，该儿童有相应月龄的心理行为发育偏离 正常轨迹(如某个能区的发育落后)。
0-6 岁儿童心理行为发育问题预警征象
年龄
预警征象
年龄
预警征象
1.对很大声音没有反应
1.不会说 2-3 个字的短语 □
2.逗引时不发音或不会微笑 □
2.兴趣单一、刻板
□
3 月龄 3.不注视人脸，不追视移动人 □ 2 岁半 3.不会示意大小便
□
或物品
4.不会跑
□
4.俯卧时不会抬头
1.发音少，不会笑出声
□
1.不会说自己的名字
□
2.不会伸手抓物 6 月龄 3.紧握拳松不开
4.不能扶坐
□
2.不会玩“拿棍当马骑”等
3 岁 假想游戏
3.不会模仿画圆
□
□
4.不会双脚跳
1.听到声音无应答
□
1.不会说带形容词的句子 □
2.不会区分生人和熟人 8 月龄
3.双手间不会传递玩具
□
2.不能按要求等待或轮流 □
4岁
□
3.不会独立穿衣
□
4.不会独坐
□
4.不会单脚站立
□
1.呼唤名字无反应
1.不能简单叙说事情经过 □
2.不会模仿“再见”或“欢迎” □
2.不知道自己的性别
□
12 月龄 动作
□ 5 岁 3.不会用筷子吃饭
□
3.不会用拇食指对捏小物品
□
4.不会单脚跳
□
4.不会扶物站立
1.不会有意识叫“爸爸”或“妈 □
1.不会表达自己 的感受或 □
妈”
想法
□
2.不会按要求指人或物 18 月龄
3.与人无目光交流
4.不会独走
2. 不 会 玩 角 色 扮 演 的 集 体
□ 6 岁 游戏
□
□
3.不会画方形
4.不会奔跑
1.不会说 3 个物品的名称 □
□ 2.不会按吩咐做简单事情
2岁
□
3.不会用勺吃饭
□ 4.不会扶栏上楼梯/台阶
3. 各级医疗保健机构贵筛查出高危新生儿及发育偏离正常轨迹的儿童均 应按照分级分类管理的原则进行相应的管理。
二、高危儿早期发育监测工作常规
1.询问详细信息
首次应详细了解可能影响儿童生长发育预后的相关信息，包括母亲妊 娠期、围生期、出生情况、新生儿期疾病及治疗经过，喂养史、家庭养育 环境等。每次随访时询问两次随访期间的喂养与饮食、儿童的生长发育进 展及健康状况，了解并关注父母的担忧。
2.体格检查和观察
每次随访时对高危儿进行详细的体格检查。根高危因素的不同进行重 点检查和观察，如早产儿首次检查重点观察哭声、反应、呼吸、吸吮力等， 颅内出血、严重缺氧缺血性脑病的新生儿注意观察反应、四肢活动及对称
性，进行肌张力、反射等神经系统检查。
3.体格生长监测与评价
每次随访时测量体重、身长(身高)、头围，记录测量值并描绘生长曲 线图。矫正胎>40 周及以下的早产儿，使用胎儿宫内生长曲线图进行监测 与评价。矫正胎龄 40 周以上的早产儿及足月高危儿，使用儿童生长曲线 图进行监测与评价。早产儿根据体重、身长和头围生长速度与趋势，结合 早产儿的出生体重、胎龄及喂养情况等，进行综合评价。一般在 24 月龄 后，早产儿不再需要进行年龄矫正(实际周龄一早产周数),可直接按实示 年龄评价。
4.神经心理行为发育监测、筛查与评估
发育监测、筛查与评估可及时了解儿童神经心理行为的发育水平及早 产儿的发育追赶速度，早期发现并识别儿童心理行为发育的迟缓或偏异， 并根据儿童的发育水平提供相应的预见性指导和干预。具体方法如下：
（1）发育监测(developmental surveillance) 每次随访体检时应对所有 高危儿进行神经运动、语言认知、社会情绪/适应性行为的发育监测，包 括详细了解儿童发育史及父母的担忧，仔细观察儿童各能区的发育水平并 检查神经系统，识别可能影响儿童发育的危险因素和有利于儿童发育的保 护因素。可参照国家卫计委颁布的《儿童心理保健技术规范》，使用“0~6 岁儿童心理行为发育问题预警征象”进行发育监测。
（2）发育筛查和评估
发育监测发现的任何可疑或异常均应采用标准化的发育筛查工具进 一步鉴别。如标准化的发育筛查与评估未提示异常，则以指导家庭早期综 合干预为主，并增加随访频率。
常用评估方法：新生儿 20 项神经行为测定法（NABA）、婴儿全身运 动质量评估（GMS）、0-1 岁神经运动发育评估、0-6 岁儿童神经心理发育 评估、丹佛发育筛查（简称 DDST）、盖泽尔发育量表（Gesell）等。
5.特殊检查：
（1）听力检查：所有高危儿新生儿均应按照《新生儿听力筛查技术规范》 使用自动听性脑干诱发电位仪进行听力筛查。具有听力损失高危因素的高 危儿即使新生儿听力筛查通过，仍应在 3 年内每年至少进行一次听力筛查。
（2）眼及视力检查：
对于早产、低出生体重儿应依据《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治 指南》对出生体重<2000g 的早产儿和低体重儿，开始进行眼底病变筛查， 首次检查应在生后 4～6 周或矫正胎龄 32 周开始。随诊直至周边视网膜血 管化；同时按照《儿童眼及视力保健技术规范》要求，定期进行眼病和视 力检查。
4. 实验室及辅助检查：（必要时）
实验室检查：血细胞分析、肝功能、肾功能、巨细胞病毒 DNA 、染色 体/基因等遗传代谢检查
其他检查：头颅 B 超、MRI/CT 检查；眼底、听觉脑干诱发电位、视觉
脑干诱发电位等检查。
三、高危儿早期发育促进咨询指导工作常规
为了预防高危儿发育异常，所有高危儿的随访中均应根据儿童发育水 平，制定个性化的干预方案，指导父母从大运动、精细运动、认知、言语、 社会情绪等方面促进早期发育指导。教会家长与儿童交流和玩耍的技巧， 在日常生活中，为高危儿提供丰富的语言环境和交流机会，促进儿童语言 认知和社会情绪的发展，开展适合发育水平的游戏活动，在玩耍中促进儿 童的运动、姿势和手眼脑协调能力的发展。不同年龄阶段的发育促进指导 内容如下：
（一）新生儿期发育促进指导
1.强调母婴交流的重要性，鼓励父母多于新生儿接触，如说话、微笑、 怀抱等；学会辨识新生婴儿的哭声，及时安抚孩子的情绪并满足其需求， 如按需哺乳等。
2.新生儿吃奶 1 小时后可进行俯卧练习，注意勿影响新生儿呼吸，注 意有无吐奶。
3 给新生儿抚触，让新生儿看人脸或鲜艳的玩具、听悦耳的铃声和音 乐等，促进其感知觉的发展。
（二）1-3 月龄发育促进指导
1.注重亲自交流，在哺喂、护理过程中多与婴儿带有情感地说话、逗 弄，对婴儿的发声要用微笑、声音或点头应答，强调目光交流。
2.通过俯卧、竖抱练习、被动操等，锻炼婴儿头颈部的运动和控制能 力。
3.增加适度的听觉、视觉和触觉刺激，听悦耳的音乐或玩具的响声， 用鲜艳的玩具吸引婴儿注视和追踪，抚摸婴儿或将不同质地的物品放在婴 儿手中。
（三）3-6 月龄发育促进指导
1.鼓励父母亲自养育婴儿，主动识别并及时有效地应答婴儿的生理与 心理需求，逐渐建立安全的亲子依恋关系。
2.培养规律的进食、睡眠等生活习惯，多与婴儿玩看镜子、藏猫猫、 寻找声音来源等亲子游戏。
3.营造丰富的语言环境，多与婴儿说话、模仿婴儿发声，以鼓励婴儿 发音，达到交流应答的目的。
4.鼓励婴儿自由翻身、适当练习扶坐，让婴儿多伸手抓握不同质地的 玩具和物品，促进手眼协调能力发展。
（四）6-8 月龄发育促进指导
5.父母多陪伴和关注婴儿，在保证婴儿安全的情况下扩大活动范围， 鼓励与外界环境和人接触。
6.经常叫婴儿名字，说家中物品名称，培养婴儿对语言的理解能力， 引导婴儿发“baba”“mama”等语音，提高其对发音的兴趣。
7.帮助婴儿练习独坐和匍匐爬行，扶腋下蹦跳，练习伸手够远处的玩 具、双手传递玩具、撕纸等双手配合和手指抓捏动作，提高手眼协调能力。
（五）8-12 月龄发育促进指导
1.帮助婴儿识别他人的不同表情，当婴儿出现生气、厌烦、不愉快等 负性情绪时，转移其注意力，婴儿受到挫折时给予鼓励和支持。
2.丰富婴儿的语言环境，经常同婴儿讲话、看图画，让婴儿按指令做 出动作和表情，如叫名字有应答，懂得挥手表示“再见”。
3.帮助婴儿多练习手-膝爬行，学习扶着物品站立和行走，给婴儿提 供杯子、积木、球等安全玩具玩耍，发展手眼协调和相对准确的操作能力。
4.增加模仿性游戏，如拍手欢迎、捏有响声的玩具、拍娃娃、拖动毯 子取得玩具等。
（六）12-18 月龄发育促进指导
1.给予幼儿探索环境、表达愿望和情绪的机会，经常带幼儿玩亲子互 动游戏，如相互滚球、爬行比赛等，引导幼儿玩功能性游戏，如模仿给娃 娃喂饭、拍睡觉等。
2.多给幼儿讲故事、说儿歌，教幼儿指认书中图画和身体部位，引导 幼儿将语言与实物联系起来，鼓励幼儿有意识的用语言表达。
3.给幼儿提供安全的活动场所，通过练习独立行走、扔球、踢球、拉 着玩具走等活动，提高其控制平衡的能力。
4.鼓励幼儿多做翻书页、该瓶盖、用笔涂鸦、垒积木等游戏，提高认 知及手眼协调能力。
（七）18-24 月龄发育促进指导
1.家长对待幼儿的养育态度和行为要一致。在保证安全的前提下，给 幼儿自主做事情的机会，对幼儿的每一次努力都给予鼓励和赞扬，培养起 独立行和自信心。
2.学习更多词汇，说出身边物品名称、短语，鼓励用语言表达需求和 简单对话，学习区分大小，匹配形状和颜色等。
3.提高幼儿身体动作协调能力，学习扶着栏杆上下楼梯、踢皮球、踮 起脚尖走和跑、握笔模仿画线、积木叠高等。
四、早期干预咨询指导工作常规 早期干预咨询指导是早期对于有残疾和育迟缓/障碍风险的高危儿或
者有发育偏移的高危及其家庭提供服务和支持，以改善高危儿的预后，提 高他们的生存质量。
（一）早期康复治疗开始时间：治疗开始越早，疗效越好。多数脑损伤可 获得完全康复，脑功能得到充分的代偿。
早期干预治疗（生后 6 个月以内） 超早期干预治疗（生后 3 个月以内）。
（二）早期干预咨询指导原则：
1.整体早期干预和保健服务
高危儿与正常儿童一样，处在生长发育阶段，神经精神发育和体格 发育正在旺盛时期。因此，高危儿童的干预治疗必须考虑儿童生长发育的 特点，在进行干预训练的同时，进行系统的神经发育训练以及营养喂养指 导，常见疾病的防治、亲子游戏活动等保健措施，从整体保健入手，在体 格、心理、个人-社会、医疗康复等方面给予全面关怀和医疗保健。
2.综合干预治疗
各种不同的治疗方法在某一方面有治疗作用，可改善某一部分的症 状，但并不能完全治愈脑损伤所致的所有损害。应坚持以功能训练为主， 包括视听触觉训练、神经发育治疗、运动功能训练、水疗、物理疗法及亲 子游戏活动等，进行长期的、综合性的治疗。
3.长期干预治疗
脑损伤的恢复要依赖于脑细胞功能的可塑性和代偿性，运动功能看 康复也有赖于神经功能、肌张力和姿势的恢复，这些都需要长期的康复治 疗才能达到目的，不是数天、数月能够实现的。儿童康复治疗不能使用过 度、粗暴的手法或刺激，避免肌肉、肌腱损伤、刺激肌张力增强的副作用。
康复治疗和训练宜采用温和适中、综合长期的方法，应该摒弃短期突击、 强力蛮干的错误做法。
4.医疗干预与家庭干预相结合
脑损伤的干预治疗是一个相当长期的过程，在我国目前的社会、经
济和医疗条件下，只有实现医院干预与家庭干预相结合，并以家庭干预康 复为主的方法，才有可能对脑损伤患儿进行长期、彻底地治疗。因此，在 对患者进行康复训练时，要注意指导和教育家长学习适用的家庭康复训练 方法，并进行定期的随访和指导，提高家庭训练的效果。治疗前后应进行 评估，以便判断疗效、调整治疗方案，总结经验。
（三）制定个性化干预方案
1.了解儿童目前所具备的功能和技能，即通过评估了解儿童目前运 动、语言认知、社会交往等各能区的功能和技能水平，以现有的水平为起 点，制订干预计划；
2.了解家庭的经济能力、资源和关心的问题，根据家庭实际情况提 供帮助和指导，并制订适宜家庭条件和能力的干预训练计划；
3.制订预期达到的目标，并定期测评，根据发育进程修订干预方案；
4.了解儿童是否需要接受特殊 的治疗服务，合理安排治疗和干预活 动时间；
5.了解开展早期干预的“自然环境”，即儿童日常生活、玩耍和学 习的养育环境，包括家庭和社区，对父母和养育人员进行培训，改善其对 儿童的态度和理解，提高养育技能；
6. 随访过程中进行阶段性评估，适时调整干预方案。
(四)常用的高危儿童干预方法
1、运动功能训练
应遵循儿童运动发育的规律，按照从头到足的顺序进行。首先从头部 开始训练（如竖头、抬头及头正中位），接着训练控制躯干及上肢的支持 性（如手支撑、翻身、坐位、爬行），最后训练下肢支持性（如扶站、扶 走、立位、迈步行走）。每一项运动功能训练，都始终贯彻“抑制异常姿 势和异常运动，促进正常姿势和正常运动”原则，循序渐进地进行。
2.婴儿科学按摩：是通过对宝宝的皮肤进行有次序的、有技巧的手法 操作。让大量温和、适度的刺激通过皮肤传到中枢神经系统，配合科学专 业的穴位按摩手法，促进婴儿的生理和情感发育。
3.亲子活动
根据不同月龄的发展目标、心理成熟度及各种能力的关键期，采用医 教结合的干预模式，设计具有年龄特异性的亲子活动。活动内容涵盖了语 言、音乐、社会交往、大运动、精细运动、情商及人格培养等系统全面的 游戏课程。
4.个体化的营养喂养指导
尤其是早产儿及小于胎龄儿要进行合理的科学喂养指导。
5.家长培训
高危儿的早期干预不仅是医师的工作，作为高危儿家长应该全力配合 医师。因此，对家长进行培训显得尤为重要。培训内容包括什么是高危儿，
高危儿可能出现的伤残，高危儿可能出现的伤残，高危儿常见的异常信号 及家庭监测方法，为什么要进行早期综合干预，基本的家庭干预方法及定 期随访等。
（五）高危儿早期干预工作人员的基本要求
1.熟练掌握儿童体格和智能发育规律，完成对小儿的干预评估，制定 干预方案，实施干预计划。
2.制定每位小儿的早期干预目标，对干预效果进行阶段性评估。
3.协调医护及家庭对小婴儿的综合干预及护理，并对干预中出现的问 题予以解决。
4.熟练运用运动功能训练、婴儿抚触和婴儿操等。
5.早期识别高危儿脑损伤表现，对疑有其他遗传代谢病的高危儿及时 请求会诊或转诊。
附件四 徐州市高危儿筛查、管理、转诊流程图
各级提供孕产期 保健服务的医疗 保健机构
乡镇卫生院/ 社区卫生服务中 心 儿童保健门诊 信息反馈到社区
产科提供孕产期保健 服务 筛查高危因素，针对 性干预 分及娩时后掌进握行辖初区步内筛新查生
正常新生 儿高 危 新 生 儿部分患病
高危新生 儿高 危 新 生 儿
社区常规进行管理，定期发育 筛查 出院记录提示家长接受高危 儿管理
加强访视
儿信息
正常新生
社区常规进行管理，定期发
筛查高危儿信息 干预有效
儿 A 类高危儿专案管
无理 效
管理至结案 康复科
其他相关专科
B 类高危儿专案管 无效或合理并严重疾
病
育筛查 县市区级妇幼保健机构高危儿专
科门诊 市级妇幼保健机构高危儿专科/ 随访门诊
A类
系统保健管理 高危儿分类、登记 发育偏 管理 移
正常
附件五、高危儿筛查与管理各级人员职责
一、各级医疗保健机构相关人员职责
1、孕期保健人员职责
各医疗保健机构在开展母婴保健医疗服务的过程中，要严格按照 《江苏省高危孕产妇分类分级管理规定》要求进行高危孕妇的筛查、 评估及管理，并将筛查情况在《孕产妇健康管理手册》中表明。对超 出本机构管理范围的高危孕妇，应在确保安全的情况下，按照分类分 级管理的原则进行有序转诊。尽可能保障胎儿宫内的生长环境，促进 胎儿健康发展。
2. 产科及新生儿科人员职责：
各提供助产保健技术服务的医疗保健机构，对存在影响儿童生长 发育的各种危险因素（窒息、早产、低出生体重儿、过期产儿、多胎、 先天缺陷、黄疸出现过早或进展迅速、母亲或婴儿感染以及其他孕期 高危情况 ）的新生儿，无论是否需要经过住院治疗，出院时均应在出 院记录中记录高危因素。指导家长出院后携带出院资料到所在的社区 卫生服务中心或乡镇卫生院接受高危儿管理。具备高危儿筛查和干预 技术的医疗保健机构，可开展高危新生儿出院后干预管理工作。
二、社区卫生服务中心/乡镇卫生院儿童保健医生职责：
1.及时掌握辖区内高危新生儿情况，按照《徐州市高危新生儿分
类分级管理规定》（详见附件 1 ）对高危儿进行初步筛查分类，进行 登记管理。填写高危儿管理转诊单，A 类高危新生儿转辖区内妇幼保健 机构高危儿管理门诊，如辖区内妇幼保健机构未设立高危儿管理门诊， 可直接将 A、B 两类高危儿转诊到市级妇幼保健机构高危儿管理门诊进 行管理。
2.在儿童健康管理或疾病诊疗过程中，使用《儿童心理保健技术 规范》中的《儿童心理行为发育问题预警征象表》（详见附件 2.）或 标准化量表筛查出心理行为发育偏离正常轨迹(如某个能区的发育落 后)的特殊儿童，儿童保健医生应进行登记管理、填写转诊单转上级高 危儿管理门诊或相关专科进行进一步诊治。
三、县（市）、区级妇幼保健机构
1、开设高危儿专科门诊，由高年资主治以上并经过专门培训的医 师坐诊，接受基层医疗保健机构转诊的 A 类高危新生儿，进行专案管 理。
2、开展高危儿的生长监测、发育评估及相关检查，对不伴有神经 精神、运动等发育异常的高危儿实施预见性指导。对伴有神经精神、 运动等发育异常的高危新生儿进行干预指导。
3、对干预效果不佳，或出现明显发育落后的高危儿转上级高危高 危儿专科门诊进一步检查。
4、定期召开业务例会，通报高危儿筛查转诊情况，同时负责对基 层医疗保健机构进行高危儿筛查的业务培训工作，提高基层对高危婴 幼儿的认识和诊断水平。
5.定期对辖区内高危儿筛查工作进行考核、督导，将考核结果计 入年终考核结果。
四、市级妇幼保健院
1、负责全市高危婴幼儿系统管理的技术培训、指导、评估工作， 定期进行总结，提出干预措施。
2、开设高危儿专科门诊，由高年资主治以上并经过专门培训的医 师坐诊，接受基层医疗保健机构转诊的高危儿，做好高危儿专案管理 工作。
3、负责院内或基层转诊的高危儿干预工作，并将干预意见及时反 馈给转诊单位。
4. 负责全市高危儿筛查与管理工作的考核、督查指导工作。
5.组织开展高危儿疑难病症讨论，并将结果应用于全市高危儿筛 查与管理实践。
5.定期应用管理工具分析全市高危儿筛查管理工作中存在的问 题，以及导致问题存在的主要原因和次要原因，进行持续性整改，提 高全市高危儿筛查与管理工作质量。
附件六、徐州市高危新生儿分类分级管理规定
(试行)
为贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法》和《江苏省高危新生 儿分类分级管理规定》（试行），进一步做好儿童健康管理工作，加 强高危新生儿的筛选和早期干预，降低新生儿死亡率以及智力低下、 脑瘫等疾病发生率，提高出生人口素质和儿童健康水平，依据《全国 儿童保健工作规范(试行)》及相关技术规范，制定本规定。
一、高危新生儿概念
高危新生儿是指在胎儿期、分娩期和新生儿期存在影响儿童身心 健康高危因素的新生儿。
二、高危新生儿分类
根据各种高危因素对儿童生长发育影响程度不同，将高危新生儿分为 A、B 两类(表 1)。各地可根据实际情况进行适当调整。
表 l 徐州市高危新生儿分类表
①母亲孕期患有中度以上妊娠期高血压综合
症。
√
②母亲孕期患有中度以上妊娠期糖尿病
早产
32 至未满 37 周
低出生体重
2000-2500 g
足月小样儿
小于 32 周 小于 200g
√
新生儿窒息(宫内、产时或产后) 新生儿缺氧缺血性脑病 新生儿颅内出血 高胆红素血症
持续性低血糖
Apgar 评分 7-8 分、 apgar 评分小于 7 分
宫内窒息
轻度
中、重度
I、Ⅱ级
Ⅲ级及以上
轻、中度
重度以上高胆红素 血症、急性胆红素脑 病
√
新生儿期严重感染(新生儿肺炎、化脓性脑膜 √
炎、败血症)等 患有遗传病或遗传代谢性疾病(先天愚型、先
√ 天性甲状腺功能低下症、苯丙酮尿症)等
同时存在三项及以上属于 A 类高危因素
√
三、管理分级
原则上，乡镇卫生院/社区卫生服务中心，负责高危新生儿的筛查， 并对筛查出的高危新生儿进行登记管理。村卫生室/社区卫生服务站配 合乡镇卫生院/社区卫生服务中心做好高危新生儿的筛查工作。
A 类高危新生儿，一般由县(市、区)妇幼保健机构接诊并进行专案 管理。对评估结果可疑或阳性者，由本机构进行干预治疗；本机构无 力治疗的，转诊至有关医疗机构专科门诊进行诊疗。
B 类高危新生儿，一般由市级及以上妇幼保健机构接诊并进行专案 管理，必要时转诊至有关医疗机构专科门诊。
对同时存在三项及以上 A 类高危因素者转为 B 类高危新生儿进行 管理。
四、服务流程和管理要求 (一)高危新生儿的筛查 乡镇卫生院／社区卫生服务中心、村卫生室／社区卫生服务站等 基层医疗卫生人员在进行规定的健康检查时，通过询问家长或查阅有 关病历资料，筛查高危新生儿并进行登记和分类。
(二)高危新生儿的转诊、接诊 乡级基层儿保门诊等按照高危新生儿分类，填写高危新生儿转诊 单，并指导和督促家长带孩子前往相关机构作进一步确诊与专案管理。
基层儿保门诊对转出后的高危新生儿要做好追踪随访工作。
接诊高危新生儿的机构应对基层转诊的高危新生儿做全面检查， 并按规定进行专案管理。在收案管理期间，完成对高危新生儿的定期 健康检查。
(三)专案管理要求 l、A 类高危新生儿的管理。县(市、区)妇幼保健机构对接诊的 A 类高危新生儿进行专案管理，定期进行随访(每季度至少 1 次)和生长 发育评估。对随访过程中发现明显异常情况的儿童由本机构进行干预 治疗，或转诊至相关机构进行诊疗。
2、B 类高危新生儿的管理。市级及以上妇幼保健机构对 B 类高危 新生儿进行专案管理，定期进行随访(生后 6 个月内每月随访 1 次，生 后 7—12 个月至少每 2 个月一次)和生长发育评估，并根据检查结果进 行咨询、指导、早期干预和康复训练，必要时根据病情需要转诊至相 关医疗机构。
(四)结案与转归
连续两次评估正常，并年满 1 周岁的高危儿童可结案，并按时转 回基层继续进行系统管理。基层儿保门诊做好转诊单的收存等后续工 作。
(五)管理指标
高危新生儿漏筛率≤5％；高危新生儿转诊率≥95％；高危新生儿 规范管理率≥80％。
附录七、早产儿出院后管理流程
篇四：县高危儿管理工作实施方案
高危儿筛查及管理实施方案
高危儿是指在出生前、产时及出生后存在影响儿童生长发育的各 种危险因素(包括生物、社会及环境危险因素),或在常规儿童保健检 查时发现心理行为发育偏离正常轨迹(如某个能区的发育落后)的特 殊儿童。大量研究结果表明高危儿各种发育障碍如脑瘫、学习困难、 视听障碍等的发生率明显高于正常儿童。为降低高危儿的伤残发生率 或减轻伤残程度，改善预后，提高存活高危儿的生命质量。依据《全 国儿童保健工作规范(试行)》、《江苏省高危新生儿分类分级管理规 定》及相关技术规范，结合我市实际情况，制订《徐州市高危儿筛查 及管理实施方案》 一、要高度重视高危儿筛查与管理工作，将高危儿筛查与管理纳入妇 幼卫生年度工作指标内容。
各级卫生行政部门要高度重视高危儿筛查与管理工作，将高危儿 筛查与管理纳入妇幼卫生年度工作指标及年度综合目标管理考核内 容，切实推进辖区内高危儿筛查与管理工作进程。
二、建立健全高危儿筛查与管理网络，做到广覆盖，早筛查。
（一）各级卫生行政部门要建立辖区内高危儿筛查网络，各妇幼 保健机构指定专人负责高危儿筛查及管理工作。各提供妇幼保健服务 的医疗保健机构均应开展高危儿筛查与管理工作，具体涉及产科、新
生儿科、儿科、儿童保健科、儿童康复科等学科。
（二）市妇幼保健院、儿童医院及各县（市）、区妇幼保健机构 要设立高危儿干预专科门诊，按照《高危儿筛查及管理常规》（见附 件三）、《高危儿分类分级管理规定》（附件六）， 开展辖区内相 应类别的高危新生儿、发育偏移儿童的管理工作。
三、明确职责，规范开展高危儿筛查与管理工作。
各相关人员在提供妇幼保健服务的同时，要按照《高危儿筛查与 管理各级人员职责》（见附件五）《高危儿筛查及转诊流程》（见附 件四）、《高危儿分类分级管理规定》（见附件六 ） 要求履行职责， 开展高危儿筛查及管理工作。
四、要成立高危儿筛查质量及安全管理小组，建立多学科联动机制， 协调开展辖区内高危儿筛查与管理工作。
各地要依托当地妇幼保健机构及相关医疗机构，成立由产科、新 生儿科、儿科、儿童保健科及康复科人员构成的高危儿筛查质量及安 全管理小组， 负责辖区内高危儿筛查与管理及相关业务培训、指导、 考核工作。
五、强化高危儿早期筛查及早期干预的知识宣传，提升服务对象对高 危儿相关知识的知晓率。
各有关医疗保健机构在提供妇幼保健服务的同时，要加强高危孕 产妇、高危儿潜在风险及早期干预的知识宣传，提升服务对象的保健
意识、以及接受高危儿筛查筛查及管理的依从性。力求做到对每一个 高危儿都能够的做到早期筛查、早期诊断、早期干预，切实提升高危 儿的生命质量，减少脑瘫和智力低下的发生。
四、高危儿筛查与管理工作要求
高危新生儿漏筛率≤5％；高危新生儿转诊率≥95％；高危新生 儿规范管理率≥80％。
附件一、市级高危儿筛查质量及安全管理小组及工作制度 二、高危儿筛查工作制度 三、高危儿筛查及管理常规 四、高危儿筛查及转诊流程 五、高危儿筛查与管理各级人员职责 六、高危儿分类分级管理规定 七、早产儿出院后管理流程
附件一、市级高危儿筛查质量及安全管理小组及工作制度 （一）市级高危儿筛查质量及安全管理小组成员名单(建议） 组 长：
市卫健委妇幼处 副组长：徐州市妇幼保健计划生育服务中心 成 员：
徐州市妇幼保健院（儿童保健科、新生儿科、产 科、康复科） 徐州市儿童医院（新生儿科、康复科、儿童保健科、营养科） 徐州医科大学附属医院（新生儿科、产科） 徐州市中心医院 （新生儿科、产科）
徐州市第一人民医院（新生儿科、产科） （二）市级高危儿筛查质量及安全管理小组工作制度 1. 定期组织全市高危儿筛查及管理知识培训，每年至少一次。
2. 指导各医疗及妇幼保健机构落实高危儿管理制度，按照规范、流程 开展高危儿筛查及管理工作。
3. 高危儿管理质量管理小组的全体成员要自觉加强高危儿筛查及管 理相关业务知识学习，指导本机构相关人员履行职责，落实高危儿筛 查管理制度。
4. 开展高危儿医疗质量及安全管理，对全市高危儿筛查管理质量进行 综合评估、质量控制，每年至少一次。探讨高危儿筛查管理过程中存 在的问题，制订持续整改措施，不断提升全市高危儿筛查及管理的工 作质量。
5. 定期组织疑难病例讨论，提升高危儿筛查、管理的综合能力。
6. 掌握全市高危儿筛查及管理的信息，每年质量控制后，运用质量管 理工具分析原因，提出改进措施，并分析改进效果。
7. 开展高危儿筛查管理科研活动，并将研究成果应用于全市的高危儿 筛查管理工作。
（三）市级高危儿筛查质量及安全管理小组工作人员职责
1.制订全市高危儿筛查管理培训计划，承担培训、进修教学任务。
2.积极参与全市高危儿筛查管理基层指导及质量控制工作。
3.参与全市高危儿筛查及管理病例讨论。
4.结合自己的专业特点，负责本辖区、本单位推进高危儿筛查及管理 制度落实。
5.研究高危儿筛查及干预过程中存在的问题，提出整改建议。
附件二、高危儿筛查及相关工作制度 （一）高危儿筛查评估制度 1. 各提供孕产期保健服务的医疗保健机构，要做好危重孕产妇的筛 查与分类分级管理。并将高危新生儿的高危因素详细记录在《孕产妇 健康管理手册》、《儿童健康管理手册》及出院记录上，出院时嘱高 危儿家长及时到社区卫生服务中心或乡镇卫生院儿童保健科说明高 危新生儿的情况。
2. 社区卫生服务中心或乡镇卫生院儿童保健医生应及时掌握辖区内 新生儿信息，做好高危新生儿的筛查工作。在提供 0-6 岁儿童健康管 理服务做好发育偏移儿童的筛查工作。
3. 社区卫生服务中心或乡镇卫生院儿童保健医生一旦发现高危儿，
要及时进行登记管理并填写转诊单，转上级机构进行专案管理。对转 出高危儿做好常规保健管理。
4. 定期对辖区内高危儿信息、转诊情况进行登记、统计、上报。
（二）高危儿随访制度 1. 高危新生儿出院后应由所在辖区的社区卫生服务中心或乡镇
卫生院儿童保健医生访视，增加访视次数。根据不同高危因素，进行 个别化指导。
2. 高危新生儿满月后由所在辖区的社区卫生服务中心或乡镇卫 生院儿童保健医生进行登记管理，并根据高危因素依据《徐州市高危 儿分类分级管理规定》进行评估分成 A 类、B 类，分别转诊到所在辖 区县（区）级或市级妇幼保健机构高危儿专科门诊接受定期随访。
0-6 岁儿童健康管理过程中发现的发育偏移儿童根据偏移情况转 诊到县（区）级或市级妇幼保健机构高危儿专科门诊。凡县（区）级 妇幼保健机构未设立高危儿专科门诊的，应将所有高危儿转诊到市级 妇幼保健机构高危儿专科门诊。高危儿转出机构应对转出高危儿按照 《0-6 岁儿童健康管理规范》进行常规保健管理。
3. 高危儿专科门诊对高危新生儿首次随访时了解家庭基本信息、 母亲孕产期情况、家族史、高危儿出生情况、患病情况及治疗经过， 住院天数、出院时体重及出院时喂养情况等建立专案。
4. 随访内容包括询问的高危因素、高危儿的喂养、睡眠、大小便 等，评估高危儿体格发育及神经心理发育、喂养、疾病等情况，并根 据评估情况提出预见性的指导建议或干预治疗建议。
4. 随访次数：矫正 6 月龄内每 1 个月随访 1 次，矫正 7-12 月龄 内每 2 个月随访 1 次，矫正 12 月龄后至少每半年随访 1 次。根据随 访结果酌情增减随访次数。
5.对随访中发现的诊断不明、治疗无效、神经心理行为发育可疑 或异常儿，及时转至相关专科或上级医疗机构就诊。
6.发育偏移儿童的随访根据发现时年龄及发育偏移程度决定随 访频次、内容，是否需要其他检查、转诊等。
（三）高危儿个案管理制度 1. 市妇幼保健院、儿童医院及各县（市）、区妇幼保健机构应设立 高危儿专科门诊，接诊本院转介或其他医疗保健机构转诊的高危儿， 询问既往信息建立个案。
2.对每个来诊高危儿进行体格生长监测与评价、体格检查、营养评估、 神经心理行为发育监测、筛查与评估等，必要时进行眼底病变筛查、 影像学、实验室检查并将评估情况记录在册。
3.根据评估情况给予营养指导、疾病预防指导。对于无发育异常的高 危儿给予预见性发育促进指导，有发育异常的高危儿，根据病情给予
早期干预指导或康复指导。
4.在进行高危儿个案管理的同时，要对患儿家长进行高危儿早期干预 知识宣传，对家长提供心理支持和技术指导。
5.结案标准:专案管理的高危儿经检查、评估暂时未发现异常者，连 续两次评估正常，并且年满 1 周岁者，高危儿结案，转 0-6 岁正常儿 童健康管理。
6.高危儿个案专人管理，非工作需要不得泄露。
（四）高危儿会诊、转诊制度 1. 高危儿专科/随访门诊在高危儿随访过程中出现严重的运动或姿势 异常、肌张力异常者需请康复科会诊。
2. 出现严重喂养困难、营养性疾病者需请营养科、消化科等会诊。
3. 发现内外科疾病、五官科疾病、神经科疾病或遗传代谢性疾病者需请相 应科室会诊。
4. 不具备会诊条件或病情严重者，转相应专科/医院进行进一步诊疗。
（五）疑难病例讨论制度 1.为提高高危儿早期干预促进高危儿早期发展，市、县（市）、区级高危儿筛 查质量及安全管理小组、各高危儿专科门诊应定期进行疑难病例讨论。
2.疑难病例的定义：极早早产儿、超低出生体重儿、多脏器功能障碍、 多器官畸形、不明原因发育落后或迟滞、或干预效果不佳、疑有遗传 代谢病等。
3.讨论人员：由各级高危儿筛查质量及安全管理小组组长或高危儿专科门 诊主任主持，高危儿随访门诊医师或相应科室人员参加。
4.讨论准备：组织疑难病例讨论时，必须事先做好准备，将相关材料 加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，以便做 好发言准备。
5.讨论程序：主持人宣布讨论目的、要求，负责介绍病情，参会者提出分 析意见，会议结束时由主持人汇总记录与会者的发言，并对讨论意见进行 总结归纳，并形成一份文字性讨论记录。
（六）定期考核制度 1.市卫计委、各县市区卫计委将高危儿筛查与管理纳入妇幼卫生年度工 作指标内容，实施年度目标管理考核制度，组织高危儿筛查质量及安全 管理人员对各级高危儿筛查及管理情况进行考核。
2.考核内容包括筛查高危儿专科门诊设置、人员培训、指导、制度落实、健 康教育、筛查网络建设及工作指标的完成情况。
3.具体考核标准见《徐州市高危儿筛查质量及安全管理考核评价表》
徐州市高危儿筛查质量及安全管理考核评估表
单位：
检查内容
时间：
得分：
分
标准分
评分标准
扣分 原因
得分
1.建立辖区内筛查网络，职责明确。制定辖区内 10
高危儿筛查工作制度、技术规范、筛查流程。
2. 各地将高危儿筛查纳入辖区妇幼卫生工作考
5 核指标。
3.指定专人负责辖区内高危儿筛查及管理工作。
开设高危儿专科门诊，配有相应设备和设施。对A
类高危新生儿及部分发育偏移儿童进行专案管
15
理，管理规范。负责高危儿筛查及管理的人员熟
练掌握高危儿筛查相关知识及管理制度。
4.辖利用多种形式开展高危儿相关知识宣传，普 10
及高危儿家庭康复知识。
5.定期对辖区相关人员进行高危儿筛查知识及制 10
度职责培训。每半年一次。
6.定期对辖区内的高危儿筛查工作进行指导、督
查每季度一次。
7.辖区内各相关医疗保健机构，开展高危儿筛查 10
及相关健康教育工作工作。
8.社区卫生服务中心/乡镇卫生院儿童保健医生
掌握高危儿筛查方法。按照《徐州市高危儿分类
分级管理规定》及《儿童心理行为发育问题预警
征象》要求筛查高危儿，并进行分类、登记管理
并转诊。高危新生儿漏筛率≤5％；高危新生儿转
诊率≥95％；高危新生儿规范管理率≥80％。
9.定期召开辖区内儿保医生例会，针对高危儿筛 10
查及管理存在问题提出整改措施。
10.定期做好辖区内高危儿筛查信息资料的收集、 10
汇总、分析和上报。
有一项不符合要求 扣2分
未纳入不得分
无专人负责不得分 未设立高危儿专科 门诊扣10分 管理不规范或业务 不熟练扣5分
未开展宣传不得分
缺一次扣5分
缺一次扣3分。
未开展筛查不得分， 开展不好一项扣3 分。
一项不达标扣3分
未召开例会扣5分， 无整改措施扣5分 未上报不得分 不准确扣2分，无分 析扣2分。
考核人员签名：
附件三、高危儿筛查及管理常规
一、高危儿童筛查评估工作常规 高危儿是指在出生前、产时及出生后存在影响儿童生长发育的各 种危险因素(包括生物、社会及环境危险因素),或在常规儿童保健检 查时发现心理行为发育偏离正常轨迹(如某个能区的发育落后)的特 殊儿童。
1. 高危新生儿筛查按照《江苏省高危儿分类分级管理办法》中新生儿 分类表新生儿高危因素进行筛查分类。
江苏省高危新生儿分类表
新 生足 月低 出早产 (1) 母亲孕母 亲(1) 母 亲
儿 窒小 样生 体
期 患孕 期 有 异
息（宫儿 重
有 中患 有 常 分
内、产
度 以TORCH 娩史。
时或 产后）
上 妊感染
娠期 高血
(2) 高 龄 分 娩 高危因素
压综
（分
合征。
娩年
龄初
(2) 母亲孕
产＞
期患
35 岁，
Apgar 评分 7-8 分，宫 内窒 Apgar √ 息 评分 小于 7 分
有中
2000- 32 至√ 度 以
2500g 未 满 上 妊
37 周
娠期
糖尿
小 于小 于 病 √
2000g 32 周
经产 √ ＞ 40
岁）。
A 类
(3) 母 亲 患有 残疾 （视、 听、智 B 类 力、肢
高危 新生 儿分 类
体、精
神）并
影响
养育
能力
者。
素脑
胆红
急性
血症、
红素
高 胆上
以 上及 以度
重 度Ⅲ 级中、重
度级
病
能 低√ √ 轻、中Ⅰ、Ⅱ轻度
脑病
血 血性
三 项病 或严 重血糖 血症 内 出氧 缺
存 在遗 传儿 期性 低红 素儿 颅儿 缺
同 时患 有新 生持 续高 胆新 生新 生
尿症）
腺 功症）等
甲 状败 血
天 性膜炎、
型、先性 脑
天 愚化 脓
丙酮
下、苯
素 病（先肺炎、
危 因性 疾生 儿
上 高代 谢（ 新
及 以遗 传感 染
等 √√
2. 在对儿童进行健康管理时，按照《0-6 岁儿童健康管理规范要求》， 使用《儿童心理保健技术规范》中的预警征象表对儿童常规进行心理 行为发育筛查，如有一项及以上的阳性，该儿童有相应月龄的心理行 为发育偏离正常轨迹(如某个能区的发育落后)。
0-6 岁儿童心理行为发育问题预警征象
年龄
预警征象
年龄
预警征象
1.对很大声音没有反应
1.不会说 2-3 个字的短语 □
2.逗引时不发音或不会微笑 □
2.兴趣单一、刻板
□
3 月龄 3.不注视人脸，不追视移动人 □ 2 岁半 3.不会示意大小便
□
或物品
4.不会跑
□
4.俯卧时不会抬头
1.发音少，不会笑出声
□
1.不会说自己的名字
□
2.不会伸手抓物 6 月龄
3.紧握拳松不开
4.不能扶坐
□ 3 岁 2.不会玩“拿棍当马骑”等 假想游戏
3.不会模仿画圆 □
4.不会双脚跳
□
1.听到声音无应答
□
1.不会说带形容词的句子 □
2.不会区分生人和熟人 8 月龄
3.双手间不会传递玩具
□
2.不能按要求等待或轮流 □
4岁
□
3.不会独立穿衣
□
4.不会独坐
□
4.不会单脚站立
□
1.呼唤名字无反应
1.不能简单叙说事情经过 □
2.不会模仿“再见”或“欢迎”
2.不知道自己的性别
□
动作 12 月龄
□ 5 岁 3.不会用筷子吃饭
□
3.不会用拇食指对捏小物品
□
4.不会单脚跳
□
4.不会扶物站立 □
1.不会有意识叫“爸爸”或“妈 □ 妈”
1.不会表达自己的感受或 □ 想法
2.不会按要求指人或物 18 月龄 3.与人无目光交流
4.不会独走
2. 不 会 玩 角 色 扮 演 的 集 体 □ 6 岁 游戏
□
3.不会画方形
□ 4.不会奔跑
□
1.不会说 3 个物品的名称 □
□ 2.不会按吩咐做简单事情
2岁
□
3.不会用勺吃饭
□ 4.不会扶栏上楼梯/台阶
3. 各级医疗保健机构贵筛查出高危新生儿及发育偏离正常轨迹的儿 童均应按照分级分类管理的原则进行相应的管理。
二、高危儿早期发育监测工作常规
1.询问详细信息
首次应详细了解可能影响儿童生长发育预后的相关信息，包括母 亲妊娠期、围生期、出生情况、新生儿期疾病及治疗经过，喂养史、 家庭养育环境等。每次随访时询问两次随访期间的喂养与饮食、儿童 的生长发育进展及健康状况，了解并关注父母的担忧。
2.体格检查和观察
每次随访时对高危儿进行详细的体格检查。根高危因素的不同进 行重点检查和观察，如早产儿首次检查重点观察哭声、反应、呼吸、 吸吮力等，颅内出血、严重缺氧缺血性脑病的新生儿注意观察反应、 四肢活动及对称性，进行肌张力、反射等神经系统检查。
3.体格生长监测与评价
每次随访时测量体重、身长(身高)、头围，记录测量值并描绘生 长曲线图。矫正胎>40 周及以下的早产儿，使用胎儿宫内生长曲线图 进行监测与评价。矫正胎龄 40 周以上的早产儿及足月高危儿，使用 儿童生长曲线图进行监测与评价。早产儿根据体重、身长和头围生长 速度与趋势，结合早产儿的出生体重、胎龄及喂养情况等，进行综合 评价。一般在 24 月龄后，早产儿不再需要进行年龄矫正(实际周龄一
早产周数),可直接按实示年龄评价。
4.神经心理行为发育监测、筛查与评估
发育监测、筛查与评估可及时了解儿童神经心理行为的发育水平 及早产儿的发育追赶速度，早期发现并识别儿童心理行为发育的迟缓 或偏异，并根据儿童的发育水平提供相应的预见性指导和干预。具体 方法如下：
（1）发育监测(developmental surveillance) 每次随访体检时应对 所有高危儿进行神经运动、语言认知、社会情绪/适应性行为的发育 监测，包括详细了解儿童发育史及父母的担忧，仔细观察儿童各能区 的发育水平并检查神经系统，识别可能影响儿童发育的危险因素和有 利于儿童发育的保护因素。可参照国家卫计委颁布的《儿童心理保健 技术规范》，使用“0~6 岁儿童心理行为发育问题预警征象”进行发 育监测。
（2）发育筛查和评估
发育监测发现的任何可疑或异常均应采用标准化的发育筛查工 具进一步鉴别。如标准化的发育筛查与评估未提示异常，则以指导家 庭早期综合干预为主，并增加随访频率。
常用评估方法：新生儿 20 项神经行为测定法（NABA）、婴儿全 身运动质量评估（GMS）、0-1 岁神经运动发育评估、0-6 岁儿童神经 心理发育评估、丹佛发育筛查（简称 DDST）、盖泽尔发育量表（Gesell）
等。
5.特殊检查：
（1）听力检查：所有高危儿新生儿均应按照《新生儿听力筛查技术 规范》使用自动听性脑干诱发电位仪进行听力筛查。具有听力损失高 危因素的高危儿即使新生儿听力筛查通过，仍应在 3 年内每年至少进 行一次听力筛查。
（2）眼及视力检查：
对于早产、低出生体重儿应依据《早产儿治疗用氧和视网膜病变 防治指南》对出生体重<2000g 的早产儿和低体重儿，开始进行眼底 病变筛查，首次检查应在生后 4～6 周或矫正胎龄 32 周开始。随诊直 至周边视网膜血管化；同时按照《儿童眼及视力保健技术规范》要求， 定期进行眼病和视力检查。
4. 实验室及辅助检查：（必要时）
实验室检查：血细胞分析、肝功能、肾功能、巨细胞病毒 DNA 、 染色体/基因等遗传代谢检查
其他检查：头颅 B 超、MRI/CT 检查；眼底、听觉脑干诱发电位、 视觉脑干诱发电位等检查。
三、高危儿早期发育促进咨询指导工作常规 为了预防高危儿发育异常，所有高危儿的随访中均应根据儿童发
育水平，制定个性化的干预方案，指导父母从大运动、精细运动、认 知、言语、社会情绪等方面促进早期发育指导。教会家长与儿童交流 和玩耍的技巧，在日常生活中，为高危儿提供丰富的语言环境和交流 机会，促进儿童语言认知和社会情绪的发展，开展适合发育水平的游 戏活动，在玩耍中促进儿童的运动、姿势和手眼脑协调能力的发展。
不同年龄阶段的发育促进指导内容如下：
（一）新生儿期发育促进指导
1.强调母婴交流的重要性，鼓励父母多于新生儿接触，如说话、 微笑、怀抱等；学会辨识新生婴儿的哭声，及时安抚孩子的情绪并满 足其需求，如按需哺乳等。
2.新生儿吃奶 1 小时后可进行俯卧练习，注意勿影响新生儿呼 吸，注意有无吐奶。
3 给新生儿抚触，让新生儿看人脸或鲜艳的玩具、听悦耳的铃声 和音乐等，促进其感知觉的发展。
（二）1-3 月龄发育促进指导
1.注重亲自交流，在哺喂、护理过程中多与婴儿带有情感地说话、 逗弄，对婴儿的发声要用微笑、声音或点头应答，强调目光交流。
2.通过俯卧、竖抱练习、被动操等，锻炼婴儿头颈部的运动和控 制能力。
3.增加适度的听觉、视觉和触觉刺激，听悦耳的音乐或玩具的响
声，用鲜艳的玩具吸引婴儿注视和追踪，抚摸婴儿或将不同质地的物 品放在婴儿手中。
（三）3-6 月龄发育促进指导
1.鼓励父母亲自养育婴儿，主动识别并及时有效地应答婴儿的生 理与心理需求，逐渐建立安全的亲子依恋关系。
2.培养规律的进食、睡眠等生活习惯，多与婴儿玩看镜子、藏猫 猫、寻找声音来源等亲子游戏。
3.营造丰富的语言环境，多与婴儿说话、模仿婴儿发声，以鼓励 婴儿发音，达到交流应答的目的。
4.鼓励婴儿自由翻身、适当练习扶坐，让婴儿多伸手抓握不同质 地的玩具和物品，促进手眼协调能力发展。
（四）6-8 月龄发育促进指导
5.父母多陪伴和关注婴儿，在保证婴儿安全的情况下扩大活动范 围，鼓励与外界环境和人接触。
6.经常叫婴儿名字，说家中物品名称，培养婴儿对语言的理解能 力，引导婴儿发“baba”“mama”等语音，提高其对发音的兴趣。
7.帮助婴儿练习独坐和匍匐爬行，扶腋下蹦跳，练习伸手够远处 的玩具、双手传递玩具、撕纸等双手配合和手指抓捏动作，提高手眼 协调能力。
（五）8-12 月龄发育促进指导 1.帮助婴儿识别他人的不同表情，当婴儿出现生气、厌烦、不愉
快等负性情绪时，转移其注意力，婴儿受到挫折时给予鼓励和支持。
2.丰富婴儿的语言环境，经常同婴儿讲话、看图画，让婴儿按指
令做出动作和表情，如叫名字有应答，懂得挥手表示“再见”。
3.帮助婴儿多练习手-膝爬行，学习扶着物品站立和行走，给婴
儿提供杯子、积木、球等安全玩具玩耍，发展手眼协调和相对准确的 操作能力。
4.增加模仿性游戏，如拍手欢迎、捏有响声的玩具、拍娃娃、拖 动毯子取得玩具等。
（六）12-18 月龄发育促进指导
1.给予幼儿探索环境、表达愿望和情绪的机会，经常带幼儿玩亲 子互动游戏，如相互滚球、爬行比赛等，引导幼儿玩功能性游戏，如 模仿给娃娃喂饭、拍睡觉等。
2.多给幼儿讲故事、说儿歌，教幼儿指认书中图画和身体部位， 引导幼儿将语言与实物联系起来，鼓励幼儿有意识的用语言表达。
3.给幼儿提供安全的活动场所，通过练习独立行走、扔球、踢球、 拉着玩具走等活动，提高其控制平衡的能力。
4.鼓励幼儿多做翻书页、该瓶盖、用笔涂鸦、垒积木等游戏，提
高认知及手眼协调能力。
（七）18-24 月龄发育促进指导
1.家长对待幼儿的养育态度和行为要一致。在保证安全的前提 下，给幼儿自主做事情的机会，对幼儿的每一次努力都给予鼓励和赞 扬，培养起独立行和自信心。
2.学习更多词汇，说出身边物品名称、短语，鼓励用语言表达需 求和简单对话，学习区分大小，匹配形状和颜色等。
3.提高幼儿身体动作协调能力，学习扶着栏杆上下楼梯、踢皮球、 踮起脚尖走和跑、握笔模仿画线、积木叠高等。
四、早期干预咨询指导工作常规 早期干预咨询指导是早期对于有残疾和育迟缓/障碍风险的高危
儿或者有发育偏移的高危及其家庭提供服务和支持，以改善高危儿的 预后，提高他们的生存质量。
（一）早期康复治疗开始时间：治疗开始越早，疗效越好。多数脑损 伤可获得完全康复，脑功能得到充分的代偿。
早期干预治疗（生后 6 个月以内） 超早期干预治疗（生后 3 个月以内）。
（二）早期干预咨询指导原则：
1.整体早期干预和保健服务
高危儿与正常儿童一样，处在生长发育阶段，神经精神发育和 体格发育正在旺盛时期。因此，高危儿童的干预治疗必须考虑儿童生 长发育的特点，在进行干预训练的同时，进行系统的神经发育训练以 及营养喂养指导，常见疾病的防治、亲子游戏活动等保健措施，从整 体保健入手，在体格、心理、个人-社会、医疗康复等方面给予全面 关怀和医疗保健。
2.综合干预治疗
各种不同的治疗方法在某一方面有治疗作用，可改善某一部分 的症状，但并不能完全治愈脑损伤所致的所有损害。应坚持以功能训 练为主，包括视听触觉训练、神经发育治疗、运动功能训练、水疗、 物理疗法及亲子游戏活动等，进行长期的、综合性的治疗。
3.长期干预治疗
脑损伤的恢复要依赖于脑细胞功能的可塑性和代偿性，运动功 能看康复也有赖于神经功能、肌张力和姿势的恢复，这些都需要长期 的康复治疗才能达到目的，不是数天、数月能够实现的。儿童康复治 疗不能使用过度、粗暴的手法或刺激，避免肌肉、肌腱损伤、刺激肌 张力增强的副作用。康复治疗和训练宜采用温和适中、综合长期的方 法，应该摒弃短期突击、强力蛮干的错误做法。
4.医疗干预与家庭干预相结合
脑损伤的干预治疗是一个相当长期的过程，在我国目前的社会、 经济和医疗条件下，只有实现医院干预与家庭干预相结合，并以家庭 干预康复为主的方法，才有可能对脑损伤患儿进行长期、彻底地治疗。
因此，在对患者进行康复训练时，要注意指导和教育家长学习适用的 家庭康复训练方法，并进行定期的随访和指导，提高家庭训练的效果。
治疗前后应进行评估，以便判断疗效、调整治疗方案，总结经验。
（三）制定个性化干预方案
1.了解儿童目前所具备的功能和技能，即通过评估了解儿童目 前运动、语言认知、社会交往等各能区的功能和技能水平，以现有的 水平为起点，制订干预计划；
2.了解家庭的经济能力、资源和关心的问题，根据家庭实际情 况提供帮助和指导，并制订适宜家庭条件和能力的干预训练计划；
3.制订预期达到的目标，并定期测评，根据发育进程修订干预 方案；
4.了解儿童是否需要接受特殊 的治疗服务，合理安排治疗和干 预活动时间；
5.了解开展早期干预的“自然环境”，即儿童日常生活、玩耍 和学习的养育环境，包括家庭和社区，对父母和养育人员进行培训， 改善其对儿童的态度和理解，提高养育技能；
6. 随访过程中进行阶段性评估，适时调整干预方案。
(四)常用的高危儿童干预方法
1、运动功能训练
应遵循儿童运动发育的规律，按照从头到足的顺序进行。首先从 头部开始训练（如竖头、抬头及头正中位），接着训练控制躯干及上 肢的支持性（如手支撑、翻身、坐位、爬行），最后训练下肢支持性 （如扶站、扶走、立位、迈步行走）。每一项运动功能训练，都始终 贯彻“抑制异常姿势和异常运动，促进正常姿势和正常运动”原则， 循序渐进地进行。
2.婴儿科学按摩：是通过对宝宝的皮肤进行有次序的、有技巧的 手法操作。让大量温和、适度的刺激通过皮肤传到中枢神经系统，配 合科学专业的穴位按摩手法，促进婴儿的生理和情感发育。
3.亲子活动
根据不同月龄的发展目标、心理成熟度及各种能力的关键期，采 用医教结合的干预模式，设计具有年龄特异性的亲子活动。活动内容 涵盖了语言、音乐、社会交往、大运动、精细运动、情商及人格培养 等系统全面的游戏课程。
4.个体化的营养喂养指导
尤其是早产儿及小于胎龄儿要进行合理的科学喂养指导。
5.家长培训 高危儿的早期干预不仅是医师的工作，作为高危儿家长应该全力 配合医师。因此，对家长进行培训显得尤为重要。培训内容包括什么 是高危儿，高危儿可能出现的伤残，高危儿可能出现的伤残，高危儿 常见的异常信号及家庭监测方法，为什么要进行早期综合干预，基本 的家庭干预方法及定期随访等。
（五）高危儿早期干预工作人员的基本要求 1.熟练掌握儿童体格和智能发育规律，完成对小儿的干预评估， 制定干预方案，实施干预计划。
2.制定每位小儿的早期干预目标，对干预效果进行阶段性评估。
3.协调医护及家庭对小婴儿的综合干预及护理，并对干预中出现 的问题予以解决。
4.熟练运用运动功能训练、婴儿抚触和婴儿操等。
5.早期识别高危儿脑损伤表现，对疑有其他遗传代谢病的高危儿 及时请求会诊或转诊。
附件四 徐州市高危儿筛查、管理、转诊流程图
各级提供孕产期保健 服务的医疗保健机构
乡镇卫生院/ 社区卫生服务中心 儿童保健门诊
产科提供孕产期保健服务 筛查高危因素，针对性干预 分娩后进行初步筛查
及时掌握辖区内新生儿信息 筛查高危儿信息
正常新生儿 高危新生儿 部分患病 高危新生儿 高危新生儿
正常新生儿
社区常规进行管理，定期发育筛查 出院记录提示家长接受高危儿管理
加强访视 社区常规进行管理，定期发育筛查
信息反馈到社区
干预有效 管理至结案
康复科
其他相关专科
A 类高危儿专案管理 无效
B 类高危儿专案管理 无效或合并严重疾病
县市区级妇幼保健机构高危儿专科门诊 市级妇幼保健机构高危儿专科/随访门诊
系统保健管理 高危儿分类、登记管理 发育偏移
正常
A类
附件五、高危儿筛查与管理各级人员职责
一、各级医疗保健机构相关人员职责
1、孕期保健人员职责
各医疗保健机构在开展母婴保健医疗服务的过程中，要严格按照 《江苏省高危孕产妇分类分级管理规定》要求进行高危孕妇的筛查、 评估及管理，并将筛查情况在《孕产妇健康管理手册》中表明。对超 出本机构管理范围的高危孕妇，应在确保安全的情况下，按照分类分 级管理的原则进行有序转诊。尽可能保障胎儿宫内的生长环境，促进 胎儿健康发展。
2. 产科及新生儿科人员职责：
各提供助产保健技术服务的医疗保健机构，对存在影响儿童生长 发育的各种危险因素（窒息、早产、低出生体重儿、过期产儿、多胎、 先天缺陷、黄疸出现过早或进展迅速、母亲或婴儿感染以及其他孕期 高危情况 ）的新生儿，无论是否需要经过住院治疗，出院时均应在出 院记录中记录高危因素。指导家长出院后携带出院资料到所在的社区 卫生服务中心或乡镇卫生院接受高危儿管理。具备高危儿筛查和干预 技术的医疗保健机构，可开展高危新生儿出院后干预管理工作。
二、社区卫生服务中心/乡镇卫生院儿童保健医生职责：
1.及时掌握辖区内高危新生儿情况，按照《徐州市高危新生儿分
类分级管理规定》（详见附件 1 ）对高危儿进行初步筛查分类，进行 登记管理。填写高危儿管理转诊单，A 类高危新生儿转辖区内妇幼保健 机构高危儿管理门诊，如辖区内妇幼保健机构未设立高危儿管理门诊， 可直接将 A、B 两类高危儿转诊到市级妇幼保健机构高危儿管理门诊进 行管理。
2.在儿童健康管理或疾病诊疗过程中，使用《儿童心理保健技术 规范》中的《儿童心理行为发育问题预警征象表》（详见附件 2.）或 标准化量表筛查出心理行为发育偏离正常轨迹(如某个能区的发育落 后)的特殊儿童，儿童保健医生应进行登记管理、填写转诊单转上级高 危儿管理门诊或相关专科进行进一步诊治。
三、县（市）、区级妇幼保健机构
1、开设高危儿专科门诊，由高年资主治以上并经过专门培训的医 师坐诊，接受基层医疗保健机构转诊的 A 类高危新生儿，进行专案管 理。
2、开展高危儿的生长监测、发育评估及相关检查，对不伴有神经 精神、运动等发育异常的高危儿实施预见性指导。对伴有神经精神、 运动等发育异常的高危新生儿进行干预指导。
3、对干预效果不佳，或出现明显发育落后的高危儿转上级高危高 危儿专科门诊进一步检查。
4、定期召开业务例会，通报高危儿筛查转诊情况，同时负责对基 层医疗保健机构进行高危儿筛查的业务培训工作，提高基层对高危婴 幼儿的认识和诊断水平。
5.定期对辖区内高危儿筛查工作进行考核、督导，将考核结果计 入年终考核结果。
四、市级妇幼保健院
1、负责全市高危婴幼儿系统管理的技术培训、指导、评估工作， 定期进行总结，提出干预措施。
2、开设高危儿专科门诊，由高年资主治以上并经过专门培训的医 师坐诊，接受基层医疗保健机构转诊的高危儿，做好高危儿专案管理 工作。
3、负责院内或基层转诊的高危儿干预工作，并将干预意见及时反 馈给转诊单位。
4. 负责全市高危儿筛查与管理工作的考核、督查指导工作。
5.组织开展高危儿疑难病症讨论，并将结果应用于全市高危儿筛 查与管理实践。
5.定期应用管理工具分析全市高危儿筛查管理工作中存在的问 题，以及导致问题存在的主要原因和次要原因，进行持续性整改，提 高全市高危儿筛查与管理工作质量。
附件六、徐州市高危新生儿分类分级管理规定 (试行)
为贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法》和《江苏省高危新生 儿分类分级管理规定》（试行），进一步做好儿童健康管理工作，加 强高危新生儿的筛选和早期干预，降低新生儿死亡率以及智力低下、 脑瘫等疾病发生率，提高出生人口素质和儿童健康水平，依据《全国 儿童保健工作规范(试行)》及相关技术规范，制定本规定。
一、高危新生儿概念
高危新生儿是指在胎儿期、分娩期和新生儿期存在影响儿童身心 健康高危因素的新生儿。
二、高危新生儿分类
根据各种高危因素对儿童生长发育影响程度不同，将高危新生儿分为 A、B 两类(表 1)。各地可根据实际情况进行适当调整。
表 l 徐州市高危新生儿分类表
①母亲孕期患有中度以上妊娠期高血压综合
症。
√
②母亲孕期患有中度以上妊娠期糖尿病
早产
32 至未满 37 周
小于 32 周
低出生体重
2000-2500 g
小于 200g
足月小样儿
√
新生儿窒息(宫内、产时或产后)
Apgar 评分 7-8 分、 apgar 评分小于 7 分
宫内窒息
新生儿缺氧缺血性脑病
轻度
中、重度
新生儿颅内出血
I、Ⅱ级
Ⅲ级及以上
高胆红素血症
轻、中度
重度以上高胆红素 血症、急性胆红素脑 病
持续性低血糖
√
新生儿期严重感染(新生儿肺炎、化脓性脑膜 √
炎、败血症)等
患有遗传病或遗传代谢性疾病(先天愚型、先 √
天性甲状腺功能低下症、苯丙酮尿症)等
同时存在三项及以上属于 A 类高危因素
√
三、管理分级 原则上，乡镇卫生院/社区卫生服务中心，负责高危新生儿的筛查，
并对筛查出的高危新生儿进行登记管理。村卫生室/社区卫生服务站配 合乡镇卫生院/社区卫生服务中心做好高危新生儿的筛查工作。
A 类高危新生儿，一般由县(市、区)妇幼保健机构接诊并进行专案
管理。对评估结果可疑或阳性者，由本机构进行干预治疗；本机构无 力治疗的，转诊至有关医疗机构专科门诊进行诊疗。
B 类高危新生儿，一般由市级及以上妇幼保健机构接诊并进行专案 管理，必要时转诊至有关医疗机构专科门诊。
对同时存在三项及以上 A 类高危因素者转为 B 类高危新生儿进行 管理。
四、服务流程和管理要求 (一)高危新生儿的筛查 乡镇卫生院／社区卫生服务中心、村卫生室／社区卫生服务站等 基层医疗卫生人员在进行规定的健康检查时，通过询问家长或查阅有 关病历资料，筛查高危新生儿并进行登记和分类。
(二)高危新生儿的转诊、接诊 乡级基层儿保门诊等按照高危新生儿分类，填写高危新生儿转诊 单，并指导和督促家长带孩子前往相关机构作进一步确诊与专案管理。
基层儿保门诊对转出后的高危新生儿要做好追踪随访工作。
接诊高危新生儿的机构应对基层转诊的高危新生儿做全面检查， 并按规定进行专案管理。在收案管理期间，完成对高危新生儿的定期 健康检查。
(三)专案管理要求
l、A 类高危新生儿的管理。县(市、区)妇幼保健机构对接诊的 A 类高危新生儿进行专案管理，定期进行随访(每季度至少 1 次)和生长 发育评估。对随访过程中发现明显异常情况的儿童由本机构进行干预 治疗，或转诊至相关机构进行诊疗。
2、B 类高危新生儿的管理。市级及以上妇幼保健机构对 B 类高危 新生儿进行专案管理，定期进行随访(生后 6 个月内每月随访 1 次，生 后 7—12 个月至少每 2 个月一次)和生长发育评估，并根据检查结果进 行咨询、指导、早期干预和康复训练，必要时根据病情需要转诊至相 关医疗机构。
(四)结案与转归
连续两次评估正常，并年满 1 周岁的高危儿童可结案，并按时转 回基层继续进行系统管理。基层儿保门诊做好转诊单的收存等后续工 作。
(五)管理指标
高危新生儿漏筛率≤5％；高危新生儿转诊率≥95％；高危新生儿 规范管理率≥80％。
附录七、早产儿出院后管理流程
