大学生放弃参保确认书 （本专科生、非在职研究生适用）
本人 ，身份证号 ，现就读于 大学 学院 专业，学号 ，已了解在校大学生参加城镇居民医疗保险相关政策。鉴于本人因 ，决定放弃参加大学生城镇居民医疗保险，由此产生的一切后果（包括在校期间发生的全部医疗费用）由本人及家庭承担。
本人签字： 联系方式： 导师/辅导员签字： 联系方式：
学院副书记签字： 联系方式：
学院公章：
日期：
年 月 日
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