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表格 1 傳訊令狀
(第 6 號命令第 1 條規則) DCCJ_______________/ 20_____ 香港特別行政區 區域法院 民事訴訟 20______年第______________號 香港特別行政區 區域法院 民事訴訟 20______年第______________號
原告人
及
被告人 致被告人(姓名或名稱)_______________________________________________ (地址)____________________________________________________________________
本傳訊令狀已由上述原告人就背頁所列出的申索而針對你發出。
在本令狀送達你後(14天)內(送達之日計算在內)，你必須了結該申索或 將隨附的送達認收書交回區域法院登記處，並在認收書中述明你是否擬就 本法律程序提出爭議或作出承認。
如你沒有在上述時限內了結該申索或交回送達認收書，或如你交回 送達認收書但沒有在認收書中述明擬就本法律程序提出爭議或作出承認， 則原告人可繼續進行有關訴訟，而判你敗訴的判決可隨即在無進一步通知發出的情況下予以登錄。
*[ 你如擬作出承認，可按照隨附的關於送達認收書的指示，填寫適當的附上的表格。]
本令狀於今天，即20______年______月______日由區域法院登記處發出。
司法常務官
備註：—本令狀除非經由區域法院命令予以續期，否則不得在發出日期起計12個公曆月之後 送達。
重要事項
關於送達認收書的指示載於隨附的表格。
*[申索陳述書]
原告人就下述各項提出申索 ________________________________________________
*方括號內字句如不適用請予刪去。
*(如註有申索陳述書，請簽署。)
申索陳述書必須按照《區域法院規則》(第336章，附屬法例H) 第41A號命令，以屬實申述核實。
__________________________________________________________________________
(凡原告人只就一筆債項或經算定的索求款項提出申索：如在交回 送 達 認 收 書 的 時 限 內 ， 被 告 人 支 付 所 申 索 的 款 額 以 及$__________________________作為訟費，則進一步的法律程序會被擱置。
該筆款項必須付給原告人或其律師。)
本令狀是由代表上述原告人的____________________________律師事務所發出，其地址為___________________________________________________________ 而該原告人的地址則為___________________________________________________ ________________________________________________________________________。
*(或凡原告人是親自起訴者：
本令狀是由上述原告人發出，該原告人居於___________________________ ________________________________________________________________________及(如原告人並非居於本司法管轄權範圍內)其送達地址為___________________ _______________________________________________________________________ )。
(以下部分及首頁的
申索性質部分並非表格 1 的部分)有關屬實申述的格式，請參閱《區域法院規則》(第 336 章，附屬法例 H) 第 41 號命令第 5(1)條規則的規定。舉例如下：
“本人/原告人相信本申索陳述書所述事實屬實。”
